原發性鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤臨床病理特征及文獻復習

陳海月 ，劉蘭 ，田智博，金永德 ，金仁順

(1、延邊大學附屬醫院病理科，吉林 延吉 133000；2、延邊大學附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 延吉 133000)

惡性黑色素瘤是我國較少見的惡性腫瘤之一，其發病率大概為 0．2～0．8/10 萬人/年[1]，而原發于鼻腔鼻竇部的惡性黑色素瘤更為少見[2]，其誤診率、漏診率高。本文收集近年延邊大學附屬醫院病理科診斷的原發性鼻腔鼻竇部的惡性黑色素瘤10例，分析臨床病理特征。

1 臨床資料

收集2010年1月到2016年8月經延邊大學附屬醫院病理科診斷的活檢及手術切除的原發性鼻腔鼻竇部惡性黑色素瘤10例，所有病例通過詳問病史及仔細查體排除繼發可能。10例患者中男性2例，女性8例，男女比例為 1：4；年齡為53～71歲，平均年齡63．3歲，發生在鼻腔10例，其中4例累及上頜竇及蝶竇。臨床癥狀中主訴鼻塞、流黃涕5例，頭疼伴乏力3例，流鼻血2例，累及鼻竇者視力和聽力下降，1例三年后復發，1例在活檢標本中因無色素顆粒沒能診斷，進行腫物切除手術后作出診斷。

2 病理檢查

所有標本經10%中性福爾馬林充分固定，行石蠟包埋，4μm厚連續切片，行常規HE染色和免疫組化染色。巨檢：送檢標本呈息肉樣或碎組織片，切面呈灰褐、黑紫，其中2例有明顯的壞死出血。鏡檢：腫瘤組織結構及細胞形態差異較大，細胞漿嗜酸，核深染，核仁明顯，胞漿可見色素沉積，核分裂易見，上皮樣腫瘤細胞呈圓形或橢圓形彌漫增生，部分處呈假腺泡樣結構，7例以上皮樣腫瘤細胞為主，其中1例以上皮樣腫瘤細胞為主，另見較多小圓形腫瘤細胞和少量梭形腫瘤細胞，3例以梭形腫瘤細胞為主。3例見較多色素顆粒，4例少量，3例無色素。所有病例免疫組化呈HMB-45、S-100和Vim均陽性（表1，圖1-4）。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤發病率極低，有報道惡性黑色素瘤在鼻腔及副鼻竇腫瘤中占不足＜5%，占頭頸部黏膜黑色素瘤的0．7%[2，3]。統計本院同期鼻腔鼻竇惡性腫瘤，其中原發性惡性黑色素瘤僅占3%，略低于其他報道[2，3]。本病多見于中老年人[2-4]，頭頸部惡性黑色素瘤包括鼻腔鼻竇國內報道男性略多于女性[3]，國外男女相近[3，4]，本文患者均大于50歲，男女比率為1：4，女性更多于男性，與其他報道不同。鼻咽部惡性黑色素瘤主要發生在鼻腔，單純發生在鼻竇少見，大部分病例隨著病程的進展累及鼻竇。臨床檢查均見鼻腔內灰白或灰褐色息肉樣腫塊填塞鼻腔，與其他惡性或者良性腫瘤并無明顯差異，癥狀主要表現為鼻塞、通氣不暢、鼻出血，偶見頭暈、頭痛、嗅覺減退等[3-5]，因臨床癥狀及檢查無特異性，與其他腫瘤不易鑒別，單靠臨床癥狀及體征很難診斷。典型的病例腫瘤表面可見暗灰褐黑色樣壞死物覆附，觸之易出血、質脆。組織學上原發性鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤的腫瘤細胞形態不如皮膚黑色素瘤多變，常以上皮樣細胞或/和梭形細胞為主，有時可見腫瘤細胞繞血管的袖套狀特異性結構，因15%～50%鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤無色素顆粒[6]，常常引起誤診或漏診，惡性黑色素瘤臨床病理表現復雜，免疫組化檢測有重要的鑒別診斷價值[7]。本病因細胞形態多樣需與不同來源的其他惡性腫瘤鑒別。⑴上皮樣腫瘤細胞為主：需與非角化性鱗狀細胞癌、未分化癌，大細胞淋巴瘤鑒別；⑵梭形腫瘤細胞為主：與梭形細胞癌，橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤鑒別：⑶小細胞為主：與嗅神經母細胞瘤、小細胞淋巴瘤，小細胞未分化癌、PNET 等鑒別[8，9]，如果腫瘤細胞呈假腺泡樣結構還需與腺泡狀橫紋肌肉瘤和腺泡狀軟組織肉瘤鑒別[10]。鑒別診斷除了細胞形態和結構以外加上免疫組化黑色素標記，如S-100、HMB45，Melan-A等不難鑒別，此外CD44和CyclinD1也有助于鑒別診斷[11]。

表1 10例鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤的臨床及病理特征

圖1 上皮細胞性惡性黑色素瘤，a：有黑色素沉積，b：無黑色素；圖2梭形細胞性惡性黑色素瘤，a：有黑色素沉積，b：無黑色素；圖3假腺泡結構，呈套袖狀；圖4免疫組化染色，HMB-45呈陽性。

本部位惡性黑色素瘤的治療無特殊方法，尚存在較多爭議，目前普遍認為，以手術為主的綜合治療為首選，但手術結合放療及生物治療可提高療效[2，14]，其預后與其他部位黑色素瘤特點也有一定的差異[12，13]，有些病例原發灶很小，但很快出現全身轉移，生存期很短；有些病例原發灶很大，反復復發，但也能生存一段時間；有些病例對化療高度敏感，但很快出現遠處轉移，生存期很短[15]。

總之，鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤發病率低，因癥狀及體征不典型，臨床易誤診，無色素性黑色素瘤在常規切片上診斷較困難，確診要靠免疫組化檢測。

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