138例手足口病患兒心肌酶譜及心電圖改變臨床分析

鐘野

（珠海市婦幼保健院 廣東 珠海 519001）

手足口病(Hand foot mouth disease,HFMD)是一種以手、足、口腔等部位皰疹或丘疹為主要表現的急性傳染病。引起該病的腸道病毒有20多個血清型，其中以柯薩奇病毒(Cox Asckievirus)A16型(Cox A16)和腸道病毒E71型(Enterovirus71,EV 71)最為常見。這些病毒主要是通過糞-口途徑或呼吸道飛沫傳播，患兒和隱性感染者是重要傳染源。各年齡人群對其普遍易感，但3歲以下嬰幼兒發病率最高，尤其是2歲以內最多見，男童多于女童。每年6～8月為流行季節。

1.對象和方法

1.1 對象

收集2016年1—12月收入珠海市婦幼保健院手足口病房的手足口病患兒138例，所有患兒經病原學檢查均為柯薩奇病毒A16型。其中男81例，女57例，年齡6個月～5歲，平均2歲。所有病例均符合“2009版手足口病預防控制指南”[1]中的手足口病診斷標準。

1.2 方法

138例患兒均于入院次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測心肌酶，包括α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(AST)，高于正常上限為異常。全部138份標本均由奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀進行檢測。參考值：肌酸激酶同功酶0～24U/L,肌酸激酶53～106U/L,α-羥丁酸脫氫酶72～182U/L，乳酸脫氫酶135～225U/L，谷草轉氨酶0～40U/L。同時，138例患兒均做常規12導聯心電圖。對心肌酶異常及心電圖異常的例數進行統計。心電圖改變包括ST-T異常、竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、異位心動過速(室上性及室性)。

2.結果

2.1 心肌酶異常43例(31.2%)。其中CK異常8例(5.8%)，CK-MB異常3例(2.2)%，LDH異常40例(29.0%)，HBDH異常25例(18.1%)，AST異常8例(5.8%)(詳見表1)。

2.2 心電圖異常28例(20.3%)。其中ST-T異常6例(4.3%)，竇性心動過速15例(12.,3%)，竇性心動過緩5例(3.6%)，竇性心律不齊7例(5.1%)，異位心動過速1例(0.7%)(詳見表2)。

表1 138例手足口病患兒心肌酶異常改變情況

表2 138例手足口病患兒心電圖異常改變情況

3.討論

手足口病是以口腔、手、足發生皰疹為主要特征的病毒感染性疾病。為嬰幼兒常見的傳染病，柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型共同被認為是本病流行的主要原因，夏季發病為主，每隔2～3年流行1次，多集體發生，呈大規模流行[1]。一般病程短而輕，多在1周內痊愈，預后良好，但少數病例可并發無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易導致死亡[2]。

由于手足口病患兒伴心肌受損的表現多較輕、且不典型，故臨床診斷中可能經常忽視患兒心肌損害的存在。但有文獻報道，手足口病不僅可引起心肌損害[3],可并發暴發性心肌炎導致死亡[4]。關于手足口病引起心肌損傷的機制目前尚不十分清楚，可能與病毒及其毒素在疾病的早期進人血液循環形成的病毒血癥有關，病毒侵入心肌細胞進行增殖,直接損害心肌，或由毒素作用亦可引起心肌病變。

本研究結果顯示，138例柯薩奇病毒A16型感染的手足口病患兒中有43例存在心肌酶譜的異常，其中HBDH的異常率為20.8%，CK-MB的異常率為2.5%，CK的異常率為6.7%，LDH的異常率為33.3%，AST的異常率為6.7%。研究結果表明，部分手足口病患兒存在不同程度的心肌損害，心肌酶譜活性及異常率均明顯升高[5]。但臨床上不可僅根據心肌酶譜中的一項指標升高就得出心肌損害的診斷，如LDH、HBDH，除心臟外，在體內多臟器、組織均有分布，特異性較差，正常人體內可測出此酶，故其活力增高可有非心臟因素的影響，應結合臨床進行綜合分析。而HBDH、CK-MB則相對而言特異性較高，特別是CK-MB，為心肌特異性同工酶，在心肌細胞中含量高，而在正常血清中含量極少，當心肌細胞受損時釋放入血，故具有高度特異性,常用于心肌炎的輔助診斷和病情判斷[6]。

最新修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標準[7]，將其列為主要指標之一。但本組資料無1例符合病毒性心肌炎的診斷標準，主要表現為心肌酶的異常，心電圖改變輕微且不具有特異性，提示柯薩奇病毒A16型感染的手足口病所引起的心肌損害大多數表現為潛伏型或亞臨床型的心肌損害，對于該類患者，應長期隨訪，定期復查，以進一步明確該病毒對患兒心肌有無遠期損害。

本次研究中的手足口病患兒，心電圖異常者共28例。其中心電圖ST-T異常率為4.3%，竇性心動過速為12.3%，竇性心動過緩為3.6%，竇性心律不齊為5.1%，異位心動過速為0.7%。心電圖檢測是診斷手足口病合并心肌損害的一種重要輔助手段。但是本組也有79.7%的手足口病患兒未出現心電圖的異常，故不能將心電圖改變作為手足口病患兒心肌損害的必要條件，應同時結合心肌酶、心肌損傷標志物、心臟彩超等檢查的改變來判斷。

本研究結果證實，手足口病患兒心肌酶可有不同程度的升高，從治療角度來評價，會增加對于原發病的治療難度。這就要求醫務工作人員在臨床工作中切不可認為手足口病是自限性疾病而輕率對待。在重視對原發病治療的同時，應及時監測心肌酶等多項生化指標的變化，常規行心電圖檢查，及時加用保護心肌及改善心肌代謝藥物，防止嚴重并發癥的發生。

[1]中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南[M].2009.

[2]呂云香，林詠梅.心肌酶譜、C-反應蛋白、血糖和乳酸檢測對小兒手足口病早期診斷的意義[J].中國實用醫藥，2014，9（4）：51-52.

[3]朱文麗,李金林.心肌酶檢測評價小兒手足口病并發心肌損害[J].現代中西醫結合雜志,2011,11(4):1380-1381.

[4]趙碧翠.小兒手足口病并暴發性心肌炎49例觀察[J].大家健康，2013，7(12)：218.

[5]霍丹丹，宋保德，李浩，等.手足口病患兒心肌酶譜測定的臨床意義[J].醫學信息?上旬刊，2010，23(12):4551.

[6]胡孝彬，向小節，黃維園，等.高敏心肌肌鈣蛋白T對兒童常見病心肌損傷評估的價值[J].國際檢驗醫學雜志，201435（10）：1355-1356.

[7]中華醫學會兒科學分會心血管學組.(修訂草案)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.