臨床藥師干預(yù)促進(jìn)腫瘤化療患者合理用藥的工作分析

胡蓉 方琦 程君 李真真

（上海交大醫(yī)學(xué)院附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院 上海 200940）

惡性腫瘤是威脅人類健康的主要疾病之一，尤其是晚期腫瘤患者，臨床上各類并發(fā)癥多，致用藥種類多、周期長、藥物間相互作用，較普通患者更有必要實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)[1]。近年隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，要求臨床藥師在具備藥學(xué)知識的前提下，熟悉相關(guān)醫(yī)療?？频脑\療內(nèi)容，掌握?？扑幬锏睦碚摶A(chǔ)、發(fā)展動態(tài)及應(yīng)用實(shí)踐，為專科醫(yī)師及患者提供用藥指導(dǎo)、咨詢等藥學(xué)服務(wù)[2]。本文通過分析我院臨床藥師干預(yù)腫瘤化療患者藥物治療的相關(guān)數(shù)據(jù)，以提升臨床合理用藥水平和提高藥師干預(yù)的效果。

1.資料與方法

1.1 資料來源

2015年1月至2016年12月間臨床藥師對入住我院進(jìn)行腫瘤化療的患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的87條意見。

1.2 方法

對不合理醫(yī)囑分類情況、不同依據(jù)來源的干預(yù)意見的采納情況，利用Microsoft excel進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用三線表表示。對?？朴盟幣c非?？朴盟幍母深A(yù)意見采納情況，統(tǒng)計軟件采用 SPSS17.0，統(tǒng)計方法采用四格表χ2校正檢驗(yàn)，P＜0.01可有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 用藥合理性的判定依據(jù)

《中華人民共和藥典.臨床用藥須知》(2010年版)[3]、新編藥物學(xué)(第17版)[4]、乳腺癌治療指南（NCCN）、腸癌治療指南（NCCN）、中國糖尿病防治指南、藥品說明書等。

2.結(jié)果

2.1 醫(yī)院開展腫瘤化療的科室較多，部分臨床醫(yī)師按經(jīng)驗(yàn)用藥及年輕住院醫(yī)師專業(yè)知識不夠，導(dǎo)致出現(xiàn)各種類別的不合理醫(yī)囑，詳見表1。

表1 腫瘤化療患者不合理醫(yī)囑分類情況（n=87, 條）

2.2 不同依據(jù)的干預(yù)意見的采納情況

各種指南共識是指經(jīng)國內(nèi)外大多數(shù)專家同意，具有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，作為疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。其它文獻(xiàn)是指除各種指南共識、藥品說明書以外的文獻(xiàn)。詳見表2。

表2 不同依據(jù)來源的干預(yù)意見的采納情況

3.討論

3.1 通過表1可見，用藥順序不當(dāng)、用量偏差、配制濃度不合理、溶劑選用不當(dāng)?shù)仁悄[瘤化療臨床常見的不合理醫(yī)囑。藥師在發(fā)現(xiàn)問題后，及時采取干預(yù)措施，督促臨床醫(yī)師進(jìn)行修改。經(jīng)藥師干預(yù)后，2016年的不合理醫(yī)囑較2015年明顯減少，保證了患者的用藥安全。

3.1.1用藥順序不當(dāng) 常見錯誤為鉑類與紫杉醇類藥物合用時，紫杉醇類應(yīng)先于鉑類應(yīng)用，而當(dāng)鉑類與氟尿嘧啶類藥物合用時，鉑類藥應(yīng)先于氟尿嘧啶類藥使用。

3.1.2用量偏差 給藥劑量不同，機(jī)體對藥物的反應(yīng)程度不同。藥物的治療量或常用量在國家有關(guān)文件中都有明確規(guī)定(如藥品說明書等)。如果化療藥的劑量不足，則不能有效抑制腫瘤的生長，導(dǎo)致患者錯失化療最佳時間；而化療藥的劑量過大，則可能會出現(xiàn)各種毒副反應(yīng)，嚴(yán)重者危及生命。

3.1.3配制濃度不合理 溶劑用量過大，藥物滴注時間延長，可能達(dá)不到有效的血藥濃度，降低抗腫瘤療效降低，同時有些藥物由于自身穩(wěn)定性的原因，也需在短時間內(nèi)輸注完畢；相反，溶劑用量過小，則會導(dǎo)致藥物濃度過高，造成血藥濃度和藥物局部刺激增加，可導(dǎo)致藥物毒性增大和靜脈刺激等不良反應(yīng)。

3.1.4溶劑選擇不當(dāng) 不同溶劑的PH值不同，藥物成分復(fù)雜多樣，用不同溶劑的稀釋會影響藥物的穩(wěn)定性和酸堿度。因此，為保證藥物發(fā)揮最好的治療效果，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書來選擇適宜的溶劑。同時，新藥，新劑型的不斷出現(xiàn)，也要求藥師不斷更新藥學(xué)理論與藥學(xué)新知識，以發(fā)揮更好的監(jiān)護(hù)作用[5]。

3.2 通過表2可見，依據(jù)指南共識的干預(yù)意見最易被采納，采納率為90.5%，依據(jù)說明書的也較易被采納，采納率為76.5%，部分未采納可能與說明書內(nèi)容更新較慢有關(guān)，依據(jù)其它文獻(xiàn)的意見采納率最低，可能與有些內(nèi)容臨床上尚有爭議有關(guān)。由于醫(yī)師在長期的臨床工作中，已逐步形成了自己的用藥習(xí)慣，故藥師要說服醫(yī)師，需要強(qiáng)有力的證據(jù)支持，用藥建議才能被采納。

4.結(jié)語

實(shí)踐證明，藥師對不合理醫(yī)囑進(jìn)行及時干預(yù)，提升了合理用藥水平；所以，臨床藥師應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)知識技能的專長，掌握用藥相關(guān)的最新信息和理論，提高專業(yè)水平，對干預(yù)意見有充分依據(jù)，才能提高干預(yù)效果。

[1]趙成龍，趙紅衛(wèi)，柴東燕，等.2012年河南省人民醫(yī)院200例腫瘤患者化療藥應(yīng)用合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013,13（11）：983-985.

[2]王愛軍，金永新，要林青，等.抗腫瘤藥物治療中臨床藥師的干預(yù)技巧[J].中國藥事，2013,27（1）：97-99.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:臨床用藥須知-化學(xué)藥和生物制品[M].北京：人民出版社，2010,637.

[4]陳金謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民出版社，2011:494.

[5]樸一珊，徐彥貴，高仲陽.臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的新切入點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008,28（9）：742-743.