基于MOOC的病例討論導入式教學法在骨外科實習教學中運用的探索與實踐

宋斌 陳娜 吳貴云 陳仲 李春海

（1中山大學孫逸仙紀念醫院骨外科 廣東 廣州 510120）（2中山大學孫逸仙紀念醫院麻醉科 廣東 廣州 510120）

在骨科教學中，大多數臨床教學還才用傳統的骨科教學方法，對尚未接觸臨床的醫生來說，傳統的骨科教學可提供一個大概的了解，而對骨科專業的學生來說，傳統的教學效果并不理想，與臨床應用差距較大[1]。MOOC 全稱為大規模開放在線課堂，具備開放共享和可擴展這兩個顯著特點。在骨科專業學生需要通過混合式的教學模式，通過面對面的教學與臨床的實習和鍛煉，讓其了解和掌握骨科的相關專業知識，更好的適應臨床工作。對于骨科醫生來說臨床知識和臨床實踐同樣重要，為了提高骨科醫生的專業技能，需要一個較長的時間，因此如何提高教學方法，縮短成為合格骨科醫生的時間，作為骨科臨床指導老師來說需要認真思考這一問題[2]。近年來隨著計算機技術的飛速發展，大規模開放在線課堂(Massive Open Online Courses, MOOC)在骨科臨床和教學中的不斷使用，大大提高了臨床與教學質量。課堂形式基本參照實體課堂進行設計，絕大部分上線課程來自于世界各地的著名高校，提高了教學的積極性和了骨科專業學生學習的興趣及積極性[3]。教學方法不斷改進，通過病例討論導入式教學法以典型教學為基礎，通過小組合作的方法，結合實際和真是的問題解釋問題背后的科學知識，提高終身學習能力，促進學生的自主學習能力[4]。因此結合MOOC教學模式及病例討論導入式方法可加快骨科醫生的成長，利用 MOOC 課件輔助教學，結合病例討論導入式模式，促進骨科專業學生積極的投入到學習中來，更好的掌握相關骨科疾病的發病、診斷、分型、治療，發現問題和解決問題能力，培養學生的動手能力，本研究以以復雜股骨粗隆間骨折為教學模型，對比傳統教學方法與新型教學方法（MOOC的病例討論導入式教學法、病例討論導入式法）的效果。

1.材料與方法

1.1 對象

納入骨科2015級臨床專業學生共計28名，隨機數字法將學生分為傳統教學法和新教學法組（MOOC的病例討論導入式教學法、病例討論導入式法）進行臨床教學，每組19例，傳統教學法組入學成績84.2±10.57分，新教學法組83.23±9.51分，兩組入組考核成績、一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學設備

傳統教學法組采用傳統的幻燈片PPT與影像學教學片進行教學，新教學法組配備安裝有 HIS 系統，3D打印機一臺。

1.3 教學方法

傳統教學法組：授課的骨科教師結合教材對相關理論知識進行PPT幻燈片講解，在授課之后觀影教學片，并對學生的問題進行解答。傳統教學法是以知識為中心進行講授的一種教學方法，其教學重點在灌輸理論知識。該方法每次授課時能夠系統地講解基本理論知識，信息量大、進展速度快。傳統教學法由一名專業課老師帶領幾十甚至一百多名學生，采取大班教學，進行理論學習。

新教學法組：采用MOOC的病例討論導入式教學法、病例討論導入式進行臨床教學：（1）通過MOOC平臺系學習，發揮教師的主導作用，通過上級操作促進學生自主學習的能力，前身體驗骨科手術操作的基本要求，鞏固、擴展、深化對客場教學目的的要求，并通過名師線上交流、問題反饋、經驗總結等方式，增強學生對知識的掌握程度，增強學生學習的主體地位和參與度。（2）病例討論導入式進行臨床教學，采取小班教學，大于一次授課人數控制在10人左右，根據實際的教學病例進行臨床結合理論教學，在教學前讓學生對病例進行熟悉，做到提前預習，從簡單到復雜，并針對該病例進行影像學結合臨床表現討論，讓學生針對三維CT和病例病史資料等進行討論，并根據打印出來的3D骨折模型，對其進行全方位的觀察，讓學生進行診斷和治療性學習，提高學生對手術方案的認識。通過實際病例，讓學生了解復雜股骨粗隆間骨折的形態和位置，了解病例的基本情況，明確骨折的類型，并進行測量，制定手術入路方法，尤其是對內固定材料和方案的制定，采取何種內固定材料，制定詳細的個體化的方案，何種手術操作方法，以何種角度進行操作見。以“提出問題-建立假設-收集資料-論證假設-總結”模式，該模式是的五段式教學模式，同時教學方法采取“以教師為引導，以學生為中心”方法，該方法是把教學內容設置于有意義的問題情境中，情景與臨床相似，具有復雜性，進而解決真實問題的一種教學方法。通過問題情境設置進行理論學習，同時在學習過程中使學生的主動探究，由問題引導學習，并發現問題，然后共同實踐創新，通過以小組協作解決問題。教師提前將準備的病例說明和課前問題發放給學生，并進行資料查閱收集，使得學生自行制定學習計劃。學生進入模擬病房，首先向模擬病人進行問診完成病史采集；然后通過體格檢查結果結合問診，進行體格檢查，形成初步診斷；接下來安排輔助檢查，應用觀摩整個手術操作的過程，最終完成治療方案，完成整個臨床診斷思路的訓練。在模擬診療結束后將診治思路、出現的問題、診療進行小組內討論，輔導老師在整個過程中進行引導啟發和評分。

1.4 觀察指標

授課技術之后對兩組學生進行考核，內容包括臨床實踐技能、專業理論兩個部分。專業理論考試包括典型復雜股骨粗隆間骨折的定義、發病、分型、診斷、治療等進行考核。臨床操作以實際操作為主，從學生入院詢問病史、查體、手術、牽引、縫合、拆釘、病例書寫等實際的技能操作。并在授課結束后對學生進行自我的教學效果評估，包括學習能力、發現問題、解決問題能力、學習興趣、交流表達能力、理解能力、臨床實踐技術能力、學習自覺性、知識掌握能力、課程參與度進行評估，每項10分，共100分。

1.5 統計學分析

采用SPSS20.0進行統計學分析，組間的成績比較采用t檢驗，均數±標準差進行描述，比較差異以P＜0.05代表具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組學生專業理論考試及臨床實踐技能操作分數比較

新的教學方法組與傳統教學法組比較，學生的學習成績顯著高提高，比較具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生專業理論考試及臨床實踐技能操作考試分數比較

2.2 兩組綜合能力自我評價比較

與傳統教學法組比較，新的教學方法組學生的綜合能力自我評價分數顯著高于傳統教學法組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生綜合能力自我評價比較分析

3.討論

在臨床教學方面，傳統教學方法存在的問題是與臨床實踐脫節，無法達到理論結合實踐的良好效果[5]。近年來我科室將MOOC的病例討論導入式教學法應用于骨科臨床教學中，取得了良好的教學效果，通過MOOC的病例討論導入式教學法的模擬實體骨折情況，結合病例的具體情況進行癥狀體征的收集，對學生的影像學資料更為的深入了解，讓學生在理論學習的同時，掌握讀片、判斷病情，對影像學資料進行分型診斷，理論與臨床實踐相結合，大大提高了對骨科臨床診斷和治療的認識[6]。

由在MOOC的產生和發展過程中，有部分學者認為，在高校引入MOOC會影響教師在課堂上的主導地位，教師可能成為MOOC名師的助教，學生可獲得更加良好的基礎知識傳授，但是多數學生通過MOOC授課僅具備解剖學的基礎知識，對骨折的病理結構了解不夠，因此我們結合病例討論導入式教學法，讓學生對病例有感官的認識，講解骨折的類型和發生原理，在此基礎上再對學生進行手術方法的講解，操作性更強，讓學生對模具的具體解剖學定位，內固定的置入，手術的切口、角度等有更深入的認識，通過實踐教學，并與病例討論導入式法相結合[7]。針對提高了學生的實際動手能力以及系統知識構建能力，病例討論導入式法和MOOC的病例討論導入式教學法相結合，形成一個較完備的、科學的、高效的、可行性強的過程性評價體系。該方法有利于學生達到對知識全面系統了解，對實際病例全面模擬操作進而提高實際動手能力，使得學生對股骨粗隆間骨折的認識得到進一步的提高，實現知識和專業技能一一對應的目的[8]。

實際教學采用MOOC的病例討論導入式教學法結合病例討論導入式法能夠使學生逐漸改變或改善骨科教學中學生對專業理論課程及實踐認識的偏差，使學生由表層性動機向深層性動機發展，改變或改善學生對專業理論課程學習的動機水平。同時，該方法能夠改變或改善學生的學習方式，使學生由記憶型學習向理解型、理論與實踐的融合型方式過渡，并提高學生的學習效率[9]。MOOC的病例討論導入式教學法結合病例討論導入式方法能使學生在系統掌握學習骨科手術的基礎理論基本知識和基本技能的基礎上擁有熟練的實際動手操作能力[10]。該方法能正確采集客觀分析臨床資料，以科學的思維方式完成規范的病歷書寫，為未來從事臨床工作打下牢固的基礎，在熟悉臨床資料的基礎上進一步學習臨床專業課程。本研究結果顯示，與傳統教學法組比較，學生的學習成績與綜合能力自我評估分數新的教學方法組高于傳統教學法組。

綜上所述，基于MOOC的病例討論導入式教學法可使學生更加主動的去學習教學內容，有效的提高了骨科教學質量，提高了學生綜合的學習能力，發揮學生的主觀能動性，提高臨床動手能力。因此，隨著互聯網教學平臺的普及，醫學教育改革的發展，MOOC的病例討論導入式教學法將改變傳統的教育模式，具有良好的應用前景。

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