105例絕經后出血患者宮腔鏡檢查后臨床資料的分析

郭國霞，趙 敏*

（1.山西醫科大學第二臨床醫學院，山西 太原 030001；2.山西省婦幼保健院，山西 太原 030013）

絕經后出血患者中子宮內膜癌的發生率為10%-15%[1]，及早判斷出血原因非常重要。傳統超聲檢查、診刮性刮宮存在一定的漏診率[2]，隨著現代醫學技術的發展，宮腔鏡檢查已經成為評價絕經后出血的最可靠方法[3]。本研究通過回顧性分析105例經過宮腔鏡檢查的絕經后出血患者的臨床資料，來探討絕經后出血的相關危險因素及宮腔鏡檢查對絕經后出血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年9月收治于山西省婦幼保健院婦科，均經過宮腔鏡檢查的絕經后出血的105例患者的臨床資料作為研究對象，患者均表現為不同程度的子宮出血或血性分泌物、腹痛。患者平均年齡為（59.54±5.47）歲，年齡、孕次、產次差異均無統計學意義（P＞0.05）。①納入標準：經過婦科檢查和宮頸檢查，排除由宮頸和陰道引起的出血；非妊娠期；宮內無節育器；近1年之內未使用過任何激素類藥物。②排除標準：伴有嚴重的心、肺、肝、腎等內科疾病無法耐受手術者；伴有血液類疾病；伴精神疾病者；重度貧血者；6個月內有子宮穿孔修補術；生殖道炎癥者；浸潤性宮頸癌患者；生殖道結核未治療者。

1.2 方法

分析的數據包括絕經年齡、絕經年限、體重指數、陰道超聲子宮內膜厚度、糖尿病、高血壓病及病理組織學診斷結果。患者入院后積極完善相關檢查，繼而進行宮腔鏡檢查（觀察宮腔形態、有無子宮內膜占位性病變、子宮內膜厚度、腺體分布情況、有無異性血管），同時取得子宮內膜組織，進行病理組織學檢查。

1.3 診斷標準及觀察指標

宮腔鏡的檢查及診斷以婦科內鏡學為標準[8]，病理學診斷按國際婦科病理協會（FIGO）分類標準為準。宮腔鏡檢查后診斷結果與病理診斷結果的符合率進行觀察，且比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 全部患者一般情況

所有患者一般情況見表1。患者宮腔鏡手術全部實施成功，無一例發生子宮穿孔、氣體栓塞、感染等手術并發癥。表中可見絕經后出血最常見病變為子宮內膜息肉，子宮內膜增生癥及子宮內膜癌患者子宮內膜厚度、肥胖、糖尿病、高血壓明顯高于其余良性病變患者。

表1 105例絕經后出血患者一般情況

2.2 宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率

選取105例絕經后出血的患者，宮腔鏡檢查后診斷絕經后出血與病理診斷結果相比較，符合率為90.48%（95/105），差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率

3 討 論

絕經是卵巢功能的衰竭，生殖功能的終止，月經停止1年以上才能稱之絕經。絕經1年以上出現的子宮出血為絕經后出血，絕經后出血病因復雜，大致是子宮良性及惡性病變、絕經后激素替代治療、分泌性激素的卵巢腫瘤等所致。而絕經后陰道流血為子宮內膜癌患者的主要癥狀，90%患者癥狀表現為陰道流血[4]，子宮內膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，多見于絕經后婦女（70%）[1]，故必須警惕絕經后出血的患者。本組所研究的患者均因絕經后不同程度的陰道流血、腹痛或血性分泌物就診，在本研究中最多見的宮腔病變為子宮內膜息肉29.53%（31/105），其次為增殖期子宮內膜和子宮內膜炎、子宮內膜癌，發生率分別為17.14%（18/105）、13.33%（14/105）、11.43%（12/105），與文獻報道相符[6]。薈萃分析顯示，高齡、糖尿病、高血壓、未產婦、肥胖、長期無排卵者以及長期使用無拮抗的雌激素是子宮內膜惡性病變的高危因素，對這部分病人應該積極處理[5]。本組研究患者中子宮內膜癌及子宮內膜增生癥者中子宮內膜厚度（≧5 mm）、肥胖（體重指數≧25 kg/m2）、合并糖尿病、高血壓等明顯高于其余良性病變患者，絕經年齡、絕經年限無統計學意義（P＞0.05），可見絕經后出血患者中子宮內膜明顯增厚、合并糖尿病、高血壓、肥胖等患者更應該積極處理。

現在隨著健康意識的提高及超聲的普遍，越來越多的患者在未出現癥狀之前就得以診斷及治療。超聲從子宮內膜厚度、回聲是否均勻、有無占位性病變、血流信號等判斷病情，但對于小病灶則難以發現，且絕經后子宮內膜萎縮，宮腔變小，內膜變薄，影像學難以發現異常。而傳統的診刮術，不僅僅是評術者個人經驗，反復搔刮破壞了子宮內膜組織，影響病理診斷的準確性，而且對微小的病變、宮角等處極易發生遺漏。內鏡技術的發展，現在對于絕經后出血患者的診斷首選宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查結合病理學診斷已經成為絕經后出血的金標準[7]。宮腔鏡不僅是檢查手段，也是治療方法。宮腔鏡可以直觀宮底和宮腔前、后、左、右壁，再檢查子宮角及輸卵管開口處，清晰宮腔解剖結構及形態、子宮內膜厚薄、質地、病變的大小、部位、形態、異性血管、異物及宮頸管的情況，可以幫助檢測出散在的或者隱蔽部位的子宮內膜病變，直視下對于病變處進行定位活檢，大大提高了宮內疾病診斷的準確率，有助于對病變的早期診斷及準確評估。表2可見宮腔鏡與病理診斷符合率為90.48%（95/105），符合率最高為子宮內膜息肉（93.94%），其次為增殖期子宮內膜（93.75）、粘膜下子宮肌瘤（93.33%）、宮內膜增生癥（87.5%）、子宮內膜癌（84.6%）。子宮內膜息肉、粘膜下子宮肌瘤符合率高可能與疾病診斷形態學特征有一定關系，而子宮內膜增生癥、子宮內膜癌符合率較低與病灶改變的隱匿性有關，且診斷必須要結合病理學才能確診。

絕經后期女性生殖器官萎縮，且絕經時間越長萎縮越嚴重，在宮腔操作之前注意宮頸管的擴張，術中膨宮后子宮壁進一步變薄，可在超聲監護下進行操作避免引起子宮穿孔；術前及術中嚴格阻斷宮腔內空氣來源、避免手術時間過長（＜1小時）預防TURP綜合征、空氣栓賽的發生；應用縮宮素等減少出血；手術結束前常規檢查宮腔內有無出血并進行確切止血，術后監測患者臨床表現預防嚴重并發癥的發生。

綜上所述，絕經后出血應該引起極大的重視，尤其是絕經后子宮內膜厚度明顯增加、肥胖、糖尿病、高血壓等患者子宮惡性病變的風險增加，更應該積極診治。宮腔鏡檢查靈活、可操作性強、直觀、準確，結合病理診斷，大大提高了疾病診斷的準確率，值得推廣。

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