三維超聲成像對不同類型先天性子宮畸形的診斷價值

金彬彬，馬 燕

（廣西醫科大學第一附屬醫院超聲科，廣西 南寧 530021）

先天性子宮畸形是婦女不孕、習慣性流產、早產、胎兒宮內生長受限、胎位不正等疾病以及胚胎移植失敗的主要原因之一[1]，因此正確診斷子宮畸形具有重要的臨床意義。三維超聲檢查作為一種無創的檢查方法，可獲得多切面尤其是冠狀面的回聲信息，從而為子宮畸形的正確分型及精確診斷提供了可能性。本研究通過分析三維超聲的診斷結果與宮腹腔鏡手術結果的一致性，探討在不同類型的先天性子宮畸形的診斷中的三維超聲成像的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年3月至2011年12月我院門診行三維超聲檢查的育齡期婦女共324例，平均年齡28.2±4.9歲，最小年齡15歲，最大年齡45歲。

1.2 儀器及方法

GE Voluson E8超聲診斷儀配腹部及陰道三維容積探頭，采用經腹部與經陰道兩種掃查方式或兩者相結合。在二維模式清晰顯示子宮及宮腔形態后啟動3D鍵，將取樣容積框包繞整個子宮，進行自動容積掃查，獲取子宮的三維容積數據存儲于機器中。檢查結束后調取數據進行多平面分析和三維冠狀面成像。稍后追蹤對應病例的宮腹腔鏡手術結果對比。

1.3 分類方法

主要參考美國生育學會（American Fertility Society，AFS）的分類法[2]：Ⅰ類無子宮或始基子宮，Ⅱ類殘角或單角子宮，Ⅲ類雙子宮，Ⅳ類雙角子宮，V類縱隔子宮，Ⅵ類弓形子宮；Ⅶ類己烯雌酚相關異常。由于AFS分類法中無具體量化標準，故使用經陰道容積超聲的先天性子宮畸形分類法[3]作為補充。AFS分類法中未提到的類型歸入特殊類型。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究的324婦女中，317例均獲得滿意的子宮三維冠狀面圖像，另有1例無子宮、6例始基子宮及苗勒管遺跡。

2.1 三維超聲與宮腹腔鏡判斷子宮形態的結果比較

324例中三維超聲與宮腹腔鏡對子宮形態的診斷結果見表1。311例一致、13例不一致，Kappa系數0.896（95%CI 0.869-0.923，P＜0.01），敏感性98.6%，特異性97.6%。

表1 三維超聲與宮腹腔鏡對子宮形態的診斷結果比較

2.2 三維超聲與宮腹腔鏡診斷各種類型子宮畸形的統計學指標和一致性系數比較

324例婦女中，縱隔子宮48例，弓形子宮9例，單角或殘角子宮6例，特殊類型子宮畸形8例（包括內膜X型縱隔子宮1例、橫隔子宮2例、子宮下段缺失1例、苗勒管遺跡或苗勒管遺跡并始基子宮4例），始基子宮或無子宮4例、雙子宮1例、雙角子宮1例，見圖1。除去無三維超聲圖像的始基子宮或無子宮，將上述n＞4的幾種類型子宮畸形的三維超聲診斷結果進行統計學分析，見表2。

圖1 各種類型的子宮三維冠狀面成像

表2 三維超聲診斷各種類型子宮畸形的統計學指標和一致性系數

3 討 論

國外許多學者均報道了三維超聲診斷子宮畸形的敏感性、特異性相當高，可達到100%[4-6]。本研究中三維超聲診斷子宮畸形的敏感性、特異性均非常高，陰性似然比非常低，與國內外的研究結果相符。Kappa系數0.896（95%CI 0.869-0.923，P＜0.01）提示三維超聲對子宮畸形的分類與宮腹腔鏡有顯著的一致性。因此對于一些無手術指征的婦女，通過三維超聲檢查便可得出關于子宮形態的診斷從而指導臨床處置，不一定需要進行侵入性的宮腹腔鏡手術。

本研究三維超聲與宮腹腔鏡對不同類型的子宮畸形的診斷結果，顯示一致性強度有差別。Kappa系數分別為：縱隔子宮＞單角子宮或殘角子宮＞弓形子宮＞特殊類型子宮畸形。根據Kappa檢驗的一致性強度參考標準，三維超聲與宮腹腔鏡診斷縱隔子宮、單角或殘角子宮的Kappa系數＞0.80即一致性強度為極強，弓形子宮、特殊類型子宮畸形的Kappa系數＞0.60即一致性強度為高度。本研究顯示，對縱隔子宮、弓形子宮、殘角或單角子宮、特殊類型子宮等子宮畸形中，三維超聲診斷的特異性均＞98%。但是，對于單角子宮和殘角子宮、特殊類型子宮，三維超聲的敏感性和陽性預測值均相對較低、陰性似然比相對較高，臨床最常見的弓形子宮陽性預測值亦相對較低，提示這幾類子宮畸形均容易出現漏誤診。從本研究中分析漏診或誤診可能有以下原因：（1）三維冠狀面成像的角度誤差。如難以區分的縱隔子宮與弓形子宮，標準的冠狀面為經過雙側宮角最頂部及宮腔凹陷處最低點的平面，若平面有偏差則對宮腔內縱隔凹陷深度的測值不準確，影響最終診斷。（2）三維超聲與宮腔鏡判斷標準不同而產生不同的結論。如本研究中有一例三維超聲判斷為弓形子宮者，三維冠狀面顯示宮腔底部呈140°鈍角，測得宮腔內凹深度約6 mm，但宮腔鏡下見宮腔內凹陷并不明顯，從而判斷為正常子宮。（3）病理生理因素影響對子宮形態的判斷。如子宮內膜薄、宮腔粘連、內膜息肉、粘膜下肌瘤、妊娠物殘留等，可能無法得出清晰的子宮三維冠狀面圖像。（4）操作者水平和經驗的影響。尤其是特殊類型子宮，操作者對其沒有學習過的類型不敏感。

總之，三維超聲成像可從多平面上顯示子宮形態，并獲得子宮冠狀面圖像，在不同類型的先天性子宮畸形的診斷中都具有很高的應用價值。

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