腫瘤科護士的自殺意念及其相關因素分析*

劉西和，呂淑艷，董波，房海英

（1.北京大興區精神病醫院 精神科，北京 102600；2.天津市安寧醫院 精神科，天津300300；3.中國人民解放軍第一一八醫院 精神科， 浙江 溫州 325099；4.山東省勝利油田勝利醫院 精神科，山東 東營 257055）

護士是各類職業人群中自殺率偏高的群體之一[1-3]。因醫療環境特殊，我國護士具備多個中國人群自殺死亡的高危因素[4-6]。應激-素質自殺行為模型認為自殺行為是包括負面情緒在內的應激與素質共同作用的結果，各種因素的綜合作用達到了個人承受的極限時，自殺意念就會產生[7-8]。腫瘤科護士的服務對象特殊，經歷更多的死亡場景乃至患者自殺等創傷性事件，所以腫瘤科護士潛在自殺風險較高[9]。本文探索性地調查了腫瘤科護士的自殺意念及其相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2014年11月北京、天津、溫州及山東的4所三甲腫瘤專科醫院（每市1所）和8所開設腫瘤科的三甲綜合醫院（每市2所）的所有腫瘤科護士參與研究，研究排除了科室中的進修護士、男護士及實習護士。12所醫院中共有1 623例腫瘤科護士，實際發放問卷1 553份，最終回收1 473例有效問卷（有效回收率為94.8%），其中腫瘤醫院和綜合醫院護士分別為999例和474例。參與研究護士均為女性；年齡18～55歲，平均（30.3±8.2）歲；初中8例，高中（中專）179例，大專683例，本科593例，碩士10例；未婚509例，已婚890例，再婚20例，同居9例，分居/離婚41例，喪偶4例；護齡0～39年，平均（12.1±9.4）年；護士607例，護師496例，主管護師284例，副主任護師74例，主任護師12例；腫瘤內科584例，腫瘤外科889例。該項目事先獲得了山東省勝利油田勝利醫院倫理委員會的批準同意，并獲得了研究對象的口頭知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷 包括護士的社會人口學資料和職業特征等。

1.2.2 中文版Zung氏抑郁自評量表（zung’s selfrating depression scale，SDS） 為 ZUNG 于 1965 年編制的20個條目的抑郁自評問卷，每個條目按照1～4級評分，要求填表者根據自己近1周的實際情況填寫。計分時將20個條目評分相加得總分，總分乘以1.25得標準分，標準分≥53分者為抑郁[10]。

1.2.3 中國護士工作應激源量表（Chinese nurse stressor scale，CNSS） 為張靜平等[11]根據拉扎勒斯應激理論編制的適合我國護士的標準化護士應激源自評量表，信效度良好。該量表共有60個條目，分別構成6個領域的應激源：工作期望（如晉升機會少）、家庭（如因工作陪伴家人少）、人際關系（如護患關系緊張）、工作性質（如工作環境太差）、患者病情（如患者死亡、病情加重）及工作負荷（如工作量大），量表項目的選擇有兩種形式：一是選擇應激源的頻率（從未、很少、有時、經常及每天），二是選擇應激源影響程度（無、輕度、中度、重度及極重度），均為1～5分賦值，條目分為兩者乘積。

1.2.4 自殺意念評定 咨詢問題：“近一年來，您是否有考慮過自殺？”，若對象評定為是，則認為對象有自殺意念。該條目取自KESSLER等[8]的美國國家共病復測研究（national comorbidity survey replication，NCR）中的自殺評定工具，該自殺評定工具已在國內自殺研究中廣泛應用[12]。

1.2.5 自殺意念護士的精神衛生服務利用 問卷中自我報告近1年有過自殺意念的對象，將會被進一步問及：“那么近一年來，您是否就您的與自殺有關的想法或其他并存的心理問題尋求過專業精神衛生服務（如心理咨詢、精神專科就診及心理危機干預熱線求助等）？”，對象回答為是，則認為其使用過精神衛生服務。

1.3 研究方法

在調查醫院護理部的配合下，分批召集已經預先同意參與研究的護士，由經過培訓的調查員介紹研究意義和填表注意事項，取得對象的知情同意后，由對象現場匿名自評完成調查問卷。填表過程中，調查員協助護士解決問卷填寫中遇到的問題，并在問卷上交前仔細核對問卷質量后方才回收。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計數資料以率表示，用χ2檢驗，自殺意念影響因素的分析采用多因素非條件Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤科護士的SDS和CNSS評分及自殺意念率情況

研究對象SDS評分為（54.5±10.6）分，CNSS的工作期望、家庭、人際關系、工作性質、患者病情及工作負荷領域的應激源評分分別為：（86.4±35.9）、（65.7±32.9）、（85.7±45.3）、（117.8±47.9）、（123.6±56.3）和（109.1±48.3）分。1 473例護士中，共有99例護士報告近1年有過自殺意念，自殺意念率為6.7%；護士自殺意念特征分析顯示，婚姻狀況為其他（再婚、同居、分居/離婚和喪偶）、家庭經濟條件差、護齡≤8年、護師、經常倒夜班、抑郁、CNSS家庭領域＞62分、人際關系領域＞85分、患者病情領域＞123分及工作負荷領域＞104分的護士其自殺意念率較高。見表1。

2.2 腫瘤科護士自殺意念相關因素的多因素分析

將表1中組間差別有意義的因素納入多因素Logistic回歸篩選（向后逐步法，α入=0.05，α出=0.10的水準），變量賦值如下，婚姻：1=已婚、2=其他（再婚、同居、分居、離婚或喪偶）；職稱：1=主管護師及以上、2=護師；抑郁：1=否、2=是；家庭：1≤62、2≥62；患者病情：1≤123、2≥123；工作負荷：1≤104；2≥104。中國護士工作應激源量表評分按照中位數切割法將變量二分類化處理。婚姻狀況為其他、護師職稱、抑郁、CNSS家庭領域＞62分、患者病情領域＞123分及工作負荷領域＞104分為護士自殺意念的危險因素。見表2。

2.3 伴自殺意念的腫瘤科護士的精神衛生服務利用情況

99例伴自殺意念的護士中有11例報告近1年曾經尋求過專業精神衛生服務，其精神衛生服務利用率為11.1%。

表1 不同特征腫瘤科護士近1年自殺意念率情況

續表1

表2 腫瘤科護士自殺意念影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腫瘤科護士自殺意念的流行強度和精神衛生服務利用

護士是個特殊的職業人群，其心理健康受到以職業壓力為主的多種應激源的挑戰[13]。因而可能有不少護士有自殺意念，但國內自殺學領域的研究大都關注學生、精神障礙患者和普通人群的自殺行為，目前缺乏衛生服務工作者自殺行為的流行病學數據。自殺意念率也與測量工具及指標的時間框架有關，如因自殺意念評估工具不同，我國大學生的目前自殺意念率低的僅為1.2%，高的則有26%[14]。與使用NCR自殺意念評定工具且報告了近1年自殺意念率的4項研究相比，腫瘤科護士（6.7%）近1年自殺意念率略低于中國農村老年人（8.8%），略高于中國農村青年人（5.2%），高于寧夏普通成年人（2.0%）、中國軍人（1.51%）和美國普通人群（2.6%）[8，12,15-17]。老年人因其軀體疾病多和經歷的負性生活事件多（如喪偶）等原因，因而其自殺意念率較高，但以中青年為主的腫瘤科護士職業群體的自殺意念率卻與之接近，且高于多種人群。上述比較說明，腫瘤科護士的自殺意念率較高。值得重視的是，本文還發現伴有自殺意念的護士其精神衛生服務的利用率偏低（僅為11.1%），這說明相當一部分的有自殺風險的護士并未得到合適治療，低治療率反而可能會進一步放大該群體的自殺風險。

3.2 腫瘤科護士自殺意念的相關因素

普通人群研究發現，年輕、婚姻狀況不良、文化程度低、經濟條件差、抑郁及負性生活事件為自殺意念的危險因素[8，12，14，16，18]。本文的因素分析發現除婚姻狀況和抑郁外，腫瘤科護士自殺意念的危險因素與普通人群不同，其自殺意念的產生更多與其自身的職業特征有關，如職稱和工作應激源。良好的婚姻狀況是個體自殺行為的保護因素，因其可以提供較好的家庭支持，緩沖負性生活事件對個體產生的不良影響，從而減少自殺意念乃至極端自殺行為的發生[19]。其次，婚姻對自殺意念的保護作用還可能與已婚者的家庭責任（如有子女需要撫養）有關，因顧及到家庭的責任，已婚者在面臨心理危機的時輕易不會想到以輕生方式逃避問題[20]。本文發現婚姻狀況不穩定的護士更容易產生自殺意念與之一致。抑郁是公認的可以導致自殺行為的主要原因之一，抑郁的腫瘤科護士更容易產生自殺意念主要與抑郁本身的精神病理特點有關，如抑郁個體伴有更多的自我評價低和消極觀念[18]。本文發現護師職稱的護士更容易產生自殺意念，這一現象可能與中級職稱的護士處于中年期而面臨家庭和職業發展的雙重壓力有關，這一發現也與劉靜[21]發現護師抑郁障礙患病風險在各級別職稱護士中最高相似。

腫瘤科護士存在較高的職業源性壓力[22]。國外研究發現警察、地鐵司機和基層醫療衛生工作者等職業人群自殺意念的產生均與其工作壓力源有關[23-25]。與上述發現類似，本文發現源自家庭、患者和工作負荷有關的壓力源是腫瘤科護士的自殺意念危險因素，理論也與應激-素質自殺行為理論一致[7]。上述方面的壓力源均與腫瘤科護士的工作特點有關，如工作太忙而疏于照顧家庭可能引起職業和家庭角色沖突、經常面對腫瘤患者的死亡而產生心理應激和腫瘤患者并發癥多、護理要求高而不得不超負荷工作等。

3.3 研究的意義

雖然自殺意念的結局并不一定是自殺，但早有研究證實自殺意念與實際的自殺未遂和自殺死亡風險升高存在一定因果關系，且未經適當治療和干預的自殺意念發展到自殺死亡的可能性更大[26]。顯然即使僅有1例護士自殺對醫院護士隊伍的穩定和醫護人員的心理影響都是巨大的，因此自殺的預防工作需要重視從自殺意念的干預做起。本研究雖存在取樣僅限于大城市三甲醫院的不足，但結果提示自殺意念已是腫瘤科護士群體面臨的常見心理衛生問題之一；自殺意念與護士的某些職業因素有關，提示護理管理者需減輕護士工作負荷、幫助員工協調處理家庭矛盾和給經歷腫瘤患者死亡等應激性事件的護士及時提供心理支持，定期對護士進行心理問題評估和自殺意念篩查，對存在自殺風險的個體及時請精神衛生專業人員介入，以盡可能降低護士的自殺風險。

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