三級醫(yī)院康復蓄能

文/本刊記者 吳佳男

“未來，全市所有三級醫(yī)院都將開設康復醫(yī)學科。”2017年12月12日下午，北京市人民政府新聞辦公室聯(lián)合北京市衛(wèi)生計生委召開康復醫(yī)療服務體系建設新聞發(fā)布會。北京市衛(wèi)生計生委康復護理處處長郗淑艷在會上作出以上表述。

會后接受《中國醫(yī)院院長》采訪時，郗淑艷指出，北京市目前已設置康復科的醫(yī)療機構有200余家，但其中一些存在“有門診，無床位”、人才不足等情況。政策和信號已然明朗，下一步，醫(yī)院應該提升康復發(fā)展意識，打造完備的三級康復體系。

政策日漸明朗，北京市政府未來數(shù)年將在人、財、物等投入上加大支持。到2020年，北京市有意建成政策、機制和體系完善的康復服務體系，貫穿三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)的服務鏈條。

在這一鏈條中，三級醫(yī)院康復科將如何定位，起到哪些作用？這是接下來，北京地區(qū)三級醫(yī)院管理者需要思考的問題。

北京市第一康復醫(yī)院近年成果頗受關注。

三級醫(yī)院康復蓄勢

2017年下半年開始，北京市衛(wèi)生計生委展開了對三級醫(yī)院的摸底調查，以期制定更為完善、科學的康復醫(yī)學科評估標準，力推更多醫(yī)院開設這一科室。

號令三級醫(yī)院之前，北京市各級政府、市衛(wèi)生計生委也已規(guī)劃出了二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的康復版圖。2016年以來，北京12家二級和一級醫(yī)療機構成功轉型康復。

那么，三級醫(yī)院康復科在幫扶鏈條中如何定位？

以腦損傷或腦卒中為例，中國人民解放軍第306醫(yī)院康復醫(yī)學科副主任醫(yī)師李茜闡述了個人對這一體系的理解：患者腦損傷后住院5～7天，此為急性期；此后，進入急性期康復，即在三級醫(yī)院康復科，由康復專家負責，以康復目標為導向，多學科參與的康復過程，不超過30天；在亞急性期康復期，患者應被轉入二級康復專科醫(yī)院，通過強化康復訓練促進功能恢復，不超過兩個月；其后為維持性康復期，患者回到社區(qū)或家中，由基層的一級醫(yī)療機構進行管理。“整個過程，急性期康復成功與否至關重要”。

北京西城區(qū)展覽路醫(yī)院（北京市第一康復醫(yī)院）院長王雪松也認為，只有正確認識了三級康復體系的理念，才能更好定位三級醫(yī)院康復科的發(fā)展路徑。“很多人都認為康復類醫(yī)院分為一、二、三級，這是錯誤的，這也不是國家和北京市想要創(chuàng)建的康復體系概念。康復分急性期、亞急性期和穩(wěn)定期，任何級別綜合醫(yī)院的康復科，解決的都應是急性期康復。”

原廣東省衛(wèi)生計生委巡視員廖新波在接受記者采訪時表示，成熟的三級醫(yī)院康復科，應實現(xiàn)疑難雜癥處理、技術引領和培訓等功能，做到康復前移。他舉例，“急性期康復，有時指的就是床邊康復。比如呼吸康復過程中，康復醫(yī)師應在患者下床前主動介入，進行‘拍背’等處置，等患者可以下床時，這一康復已經(jīng)完成。”

廖新波所舉此例，實際上引出的是三級醫(yī)院康復科應承擔的職責、定位和分工：通過疾病急性期早期介入，組織臨床科室間密切配合，最終實現(xiàn)康復與臨床的一體化的同時，科室的深度介入，對于緩解大醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”，分流住院患者具有重要作用。此外，可進一步打通患者下沉渠道，盤活二級醫(yī)院存量，更好利用閑置資源，最終使更多康復患者得到有效和實惠的治療。“這也將真正體現(xiàn)分級診療的意義。”

困難重重但前景可期

盡管業(yè)界公認發(fā)展康復的前景光明，但是三級醫(yī)院康復科室發(fā)展并不盡如人意。在很多醫(yī)院，康復科處于邊緣位置。

“電動汽車又綠色又環(huán)保，用的人仍然很少。”首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院院長席家寧以這一比喻說明了個中原因。“首先，綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)學已然很成熟，很安全，獲得的醫(yī)保支持大，收入較高，難以‘分心’康復；同時，康復醫(yī)療成本高，設備需求多，場地要大，再加上人才和醫(yī)保等因素制約，很多醫(yī)院在發(fā)展過程中左右為難。”

席家寧補充說明，很多三級醫(yī)院目前設置了康復科，但受醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略定位影響較大。“例如在某些以心血管或神經(jīng)外科等學科立院的醫(yī)院中，哪個科室重要，哪個邊緣，不言自明。”

美國醫(yī)學院國際院士、南京醫(yī)科大學康復醫(yī)學院院長勵建安此前在接受本刊記者采訪時也曾表示，康復醫(yī)療其實涉及所有科室，其發(fā)展取決于醫(yī)院管理者如何認識康復醫(yī)療的價值。他指出，發(fā)展康復醫(yī)學，價值體現(xiàn)在三個方面。一是明確的社會效應。康復會讓患者生活質量更好，出院后的后續(xù)醫(yī)療服務更好。二是巨大的醫(yī)學價值。臨床各科室有康復的早期介入，無疑將取得更好的臨床療效。三是康復醫(yī)療的經(jīng)濟價值。康復醫(yī)療同樣是以服務收費為核心的學科，政府在提倡大健康概念，在收費標準得到調整、各方支持加大力度后，經(jīng)濟效益也并非大的問題。

遺憾的是，并非所有醫(yī)院管理者或康復科醫(yī)護人員都能深切意識到以上幾點。

2017年12月，首屆中國康復醫(yī)學會年會上，中國康復醫(yī)學會會長方國恩提到了“大康復觀”，認為要秉持康復前移、全程協(xié)同、康復與治療融合的理念。

“三級醫(yī)院康復科建設的最大問題，是管理者和醫(yī)護人員的理念問題。”一位曾對梅奧醫(yī)療集團的康復治療有所研究的專家告訴記者，在美國，康復醫(yī)護人員通常較早介入患者前期診療，也已真正實現(xiàn)與臨床醫(yī)技體系的高度融合。“但在國內(nèi)，首先是康復理念的缺失。例如在患者骨科術后，醫(yī)護人員很少會提醒患者在急性期站起來活動，往往順著患者和家屬的思路，任由患者在病床上坐臥，錯失康復良機。”

在王雪松看來，基于各種考慮，北京多數(shù)三級醫(yī)院管理者和基層醫(yī)護人員康復理念覺醒較早。“很多三級醫(yī)院已建立轉診通道，在患者度過急性期后，會及時向下轉診。”他認為，這得益于北京市相關部門此前的布局。

“此前公立三級醫(yī)院設立康復科較為被動，是因為大家都沒有理解臨床醫(yī)學與康復醫(yī)學間轉化的原理。今后，大醫(yī)院的每個科室，也都應同時是康復科。”席家寧表示，這一基礎上，接下來，政府部門還要解決兩個問題：一是明確康復分級的依據(jù)，“是疾病的‘疾’還是醫(yī)院的‘級’”；二是重新規(guī)劃三級醫(yī)院下轉患者后，康復醫(yī)院和社區(qū)“收支兩條線”的解決辦法。

席家寧認為，“康復醫(yī)學正在進入新的發(fā)展階段。”