危急值管理進無止境

文/本刊記者 黃柳

作為十八項醫療核心制度之一,危急值管理一直是各醫院醫療質量與安全的重要單元。在東南大學附屬中大醫院(以下簡稱“中大醫院”)，這項管理工作自2013年重點展開，數年長抓不懈后，危急值管理全面貫通檢驗、心電、B超、放射等醫技科室以及每一個臨床科室，制度細化后全面落實，管理疏導后整體提升。

增強意識 完善制度

通常，臨床與各醫技科室都有一套貫通的危急值指標體系；門診、急診、住院等醫療單元也都有一套危急值處理流程，以住院危急值為例，由醫技科室發現危急值，復核后，需要電話并行信息化手段提示給病區護士站，護士在危急值記錄本上登記，5分鐘內通知醫療組醫生或值班醫生，醫生確認后視情況決定處置措施并在病程中記錄。

2013年開始，中大醫院陸續開展了三次針對全院醫務人員危急值制度知曉度的督查，“第一次督查中，對危急值制度達到熟悉程度的醫務人員比例只有不到40%，有50%的醫務人員表現出不熟悉；通過全院普及、強調，一年之后的第二次督查，熟悉程度的醫務人員比例上升為70%，而不熟悉的醫務人員下降為30%，不知曉的醫務人員趨近于無。”中大醫院醫療質量管理處處長孫耘玉向記者解釋，督查中對“熟悉”的界定包括對規范的危急值指標、規范的處理流程的雙重了解。

在2016年的第三次督查中，對危急值制度知曉程度達到“熟悉”的醫務人員比例超過了95%。

“至此，我們醫院的危急值管理工作實現了全院知曉度大幅提升，醫務人員相關意識、重視程度空前高漲的狀態。”孫耘玉表示，這為其他相關工作的開展奠定了很好的鋪墊。

梳理時間點、督查重點科室也是醫院質量管理處抓危急值管理的重要工作環節。梳理時間點（圖1）與第一次督導同時進行，質量管理處發現從T1到T5，走完整個流程有時需要的時間長達4～5個小時，而運送時間即T2在其中占比過重。原因何在？質量管理處調查發現運送的團隊出于對人力成本的考慮，往往會跟各病區約定每天的一次或若干次的取樣時間點，“通常是地理位置臨近的幾個病區湊在同一個時間段取樣后，再統一運送到檢驗科室。”孫耘玉表示，這其中沒能體現對急查標本的重視度，也意味著對臨床賦予了危急值意義的檢驗沒有對應的處理流程。

圖1 中大醫院2013年專項督導期間重點梳理的各流程段時間點

出于這樣的考慮，質量管理處出臺新的取樣送檢規定，即只要臨床明確的急查標本，無論數量，一定在第一時間內取樣送檢，盡一切可能縮短T2所?占用的時間。

在第二輪的督查中，質量管理處將各科室漏登占全院漏登比例情況繪制成柏拉圖，發現80%的漏登情況發生在急診科、血液凈化中心、體檢中心等科室。

走訪科室匯集原因后，質量管理處再次召集相關科室及管理部門的人員共同討論，總結影響危急值臨床處置不及時的主要原因包括：無規范的急診危急值報告細化流程；急診科危急值登記本放置不便于記錄；檢驗科電話通知危急值不到位；臨床醫生對危急值制度重視程度不夠，未及時處置、無相關病程記錄；職能部門督查力度不夠等。

對癥施策 建閉環提升及時性

根據第二輪督查中發現的若干問題，中大醫院出臺了相應的改善措施：比如完善危急值病程記錄電子模板；在危急值登記本內添加報告制度、更新的項目表、處理流程，提示督導功能；聯合信息科，安裝血透室危急值信息推送終端；針對婦產科，優化超聲診斷危急值處置流程；針對婦產科，優化超聲診斷危急值處置流程等。

“應該說，提升臨床對危急值管理的積極響應，建立閉環確保及時性是2016年以來我院危急值管理的重點。”孫耘玉介紹說，她本人自2015年開始同時兼任績效管理辦公室主任。

將績效管理辦與質量管理處歸攏是中大醫院的管理創新，就危急值管理單項而言，也起到了促進作用。孫耘玉介紹，在數年不斷強化危急值知曉的背景下，在信息系統記錄醫療質量管理相關數據并與績效管理掛鉤的狀態下，臨床科室對危急值管理的重視程度空前。

她舉例，有一些危急值相對較少的科室，比如腫瘤科，“前段時間一位科主任焦急地打來電話，解釋因為科室業務學習而耽誤了一個危急值在系統中的接收確認，希望管理部門可以理解”。

當前，在中大醫院的信息系統中，與檢驗報告推送系統并列的另有一個危急值報告系統。

“檢驗科發現危急值，復核后電話告知病區護士站的同時，我們要求在危急值報告系統中同時推送給護士站；而當班護士在看到信息后需要立刻報送給主治醫生，同時發送接收確認給檢驗科。若檢驗科在規定20分鐘內獲得該確認信息，則需要再一次電話確認。”孫耘玉介紹工作流程的同時表示，一段時間之后，各科室為確保信息傳遞的準確無誤，越來越依仗危急值報告信息系統。

專科調整體現管理擔當

及時應答通過管理閉環予以解決，那么危急值的及時處理如何做到？

“臨床醫生工作繁忙，患者很多，但要讓他們把危急值當成一件重要的事。”做了20多年的臨床醫生，孫耘玉深知作為管理者需要積極思考這一問題，“危急值報告對臨床來講，有點類似兒童故事中的‘狼來了’；只是喊的次數多了，大家的警惕意識就放松了。”

中大醫院質量管理處深知這種“放松”會帶來的隱患，但臨床為什么會放松？他們意識到需要從現狀出發做一些調整。比如，臨床規范與指南對檢驗指標各項都設有明確的危急值范圍，但是不是各專科都適用？中大醫院前期專項督查中，臨床就反饋出危急值項目警戒值無專科特色的問題。

“比如白細胞的指標，低于2.5×109/L就應該列入危急值報告中，但對血液科意味著幾乎每個病人該指標都要報入系統。”孫耘玉回憶，臨床的聲音很明確，管理部門為規避“狼來了”，讓危急值對每個專科都發揮效用，決定征求各科室、專家討論意見，進行專科調整，比如血液科的白細胞、血小板等指標，內分泌科的血糖指標、小兒科的某些指標等。

為進一步驗證整改措施落實后危急值臨床處置時效性的改進效果，醫院從HIS系統隨機抽取2016年二季度和三季度各50例血清K+、血糖危急值作為研究對象，對檢驗科發送、護士接受、醫生醫囑處置等關鍵時間點進行追溯性統計采集，統計結果顯示，三季度接受時間較二季度縮短，由445秒縮短為382秒；三季度醫護處置時間較二季度明顯縮短，由1680秒縮短為1266秒（由最長的28分鐘縮短至17分鐘），危急值臨床處置及時性有效改善。

危急值管理不斷深入，中大醫院當前將網絡推送危急值的范圍由檢驗的危急值，逐步擴展到放射科、心電圖、B超室等，全面覆蓋診斷危急值，但孫耘玉表示這個過程中務求有序穩妥。以放射科報告為例，醫院從神經內科、神經外科和急診室開始先行先試，電話與信息系統報告并行；至2017年8月在各臨床科室信息系統全面推開。