內審機制促進醫院質量管理持續改進

文/本刊記者 劉文生

當等級醫院評審、大型醫院巡查及種類繁多的醫療質量和服務檢查頻頻“侵襲”公立醫院時，運動式突擊便成為普遍現象。檢查來臨時，醫院全員動員，立即行動起來，一旦檢查結束，又松懈了，“一夜回到解?放前”。

評審和檢查的初衷都是好的，醫院不同的應對態度會產生完全不同的結果。鹽城市第三人民醫院（以下簡稱“鹽城三院”）借助等級醫院評審，建立起一套較為完整的以內審為載體的內部評價機制，成為醫院質量管理持續改進的重要手段。建立內審機制的過程是怎樣的？內審機制在醫院質量管理中如何實踐？內審機制怎樣成為醫院常態化管理機制？對于這些問題，作為先行者和探索者的鹽城三院，給出了答案。

滕錦楠鹽城市第三人民醫院副院長

發軔于等級醫院評審

鹽城三院1946年建院，是蘇北地區第一家人民醫院。2011年4月，通過江蘇省衛生廳評審，升格為三級乙等綜合醫院。沖三甲勢在必行，這是醫院多年來的夢想。

2016年上半年，鹽城三院接受了江蘇省衛生計生委的三級醫院初評調研，下半年接受了正式的現場評審。滕錦楠是鹽城三院負責迎評工作的副院長，創建三甲的過程中，他發現過去的那條老路走不下去。面對迎評工作，一些科室在執行層面存在問題，且職能部門人手不足，督查力度不夠。

醫院的應對方法是建立一個由臨床、醫技、行政、后勤等部門人員組成的22人內審組，以《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》（以下簡稱《標準細則》）為督導依據，在ISO9000族標準質量管理體系基礎上融合JCI標準制定出整套內審機制。整個迎評期間，內審組對醫院做了6次全面的內審，取得了不錯的效果。

在滕錦楠看來，當時醫院質量管理主要存在三個問題。一是質量管理過程中組織、協調、監督、評價等缺乏連續性和系統性，質量管理流程不夠科學；二是現代醫院質量管理重視糾錯管理和終末質量管理，忽視醫療服務的流程改造，對過程質量管理重視不夠；三是對醫院質量監管主體部門（職能部門）的工作缺乏監督和效果評價，如果職能部門工作不到位，就無法真正做到質量管理。

“而內審更重視過程，主要是在醫療運行過程中進行評價。哪些該做的工作沒做，或沒有做對，或沒有及時做。”滕錦楠表示，內審實行醫院全覆蓋，涉及全院所有考核單元。根據醫院質量管理要求，檢查服務流程、操作規范、管理過程等是否得到有效實施和持續改進。

同時，內審對職能部門的監督和效果評價也更加主動積極，效果更加明顯。內審一方面看質量管理部門監管有沒有痕跡，比如有沒有某項制度，制度有沒有及時修訂，有沒有對相關人員進行培訓，有沒有定期檢查制度的執行情況；另一方面看臨床醫技科室執行的效果。

內審和職能部門的工作看起來相差不大，但雙方關注的點和面存在很大區別。職能部門工作是縱向管理，如醫務科監管醫生、病歷、處方、醫囑。而內審是橫向監督，既檢查醫務科，還檢查院辦、護理部、院感科等；而且在內審監督的過程中，不但直接檢查職能部門的工作痕跡，還要通過對職能部門管理的對象（即臨床醫技科室）的檢查間接反映職能科室的工作成效。滕錦楠強調：“內審組不直接修改職能部門制定的制度和流程，而是看制度在運行過程中是否存在漏洞，制度是否很好地落實。這是內審工作和職能科室工作的重大區別。”

2016年底，鹽城三院被正式確認為三級甲等綜合醫院。三甲評審結束了，內審工作接下來的路該怎么走？

充實內審員隊伍

等級醫院評審結束，內審工作并未就此結束。進入2017年，醫院對內審工作進行了梳理，并且提出了新的思路，有了新的動作。

內審工作要深入展開首先要充實內審員隊伍。內審員遴選有自愿報名、科室推薦和定向邀請三個渠道。第一期在全院招募了22名內審員，2017年又招募了6人，使內審組成員達到28人，內審組分為6個小組。

內審員的培訓分為外部培訓和內部培訓。在迎接三級醫院評審之前，滕錦楠是醫院唯一參加了中國醫院協會組織的國家級內審員培訓班的管理人員。2016年醫院內審機制建立起來后，醫院又選派6人去大連參加國家級內審員培訓，回來以后擔任內審小組組長。截至目前，已有20人參加了國家級的內審員培訓，部分內審員還參加了質量管理工具應用的培訓。通過學習，內審員可以通曉質量管理體系標準相關知識，掌握質量管理工具的應用，熟悉醫院質量管理體系，了解醫院管理相關法律法規等。參加外部培訓和會議的人員回來都要到內審組做分享，這樣可以讓所有人受益。

內審檢查的內容很多，面很廣，如檢查醫護人員洗手標不標準、會不會做心肺復蘇、對消防知識的掌握是否全面、對院徽表達的含義及醫院的愿景是否了解等，在檢查這些應知應會的知識前，內審員首先要自己掌握，因此內部培訓也很重要。醫院要求所有內審員在實踐中接受鍛煉，采取以老帶新的形式，讓每一位內審員了解如何制定醫院內審計劃，明晰內審程序，掌握內審重點，知道如何分工，如何編制內審表，如何整理審核結果并形成報告，如何跟蹤審核糾正措施等。

內審員身兼三種身份：一是“運動員”，他們來自各個科室，本身就是制度和流程的執行者；二是“教練員”，他們需要通過檢查去督促科室將各項制度執行好；三是“裁判員”，各科室做得好與不好，他們要通過打分來裁定，而且直接與獎懲掛鉤。這對內審隊伍建設提出了很高的要求。

為加強醫院質量的內部審核工作和內審隊伍的建設，完善內審機制，確保評審標準的落實和持續改進，根據《標準細則》要求，結合工作實際，醫院制定了《內審員管理制度》?《內審員保密制度》?《內審員培訓制度》。

制度中規定內審員應忠于職守、堅持原則，秉公辦事、盡職盡責，在履行職責時應排除干擾、依法、依規，對照標準客觀、公正、公平、獨立進行內審；內審員工作應嚴謹、求精，不得泄密，更不得利用自己掌握的信息謀取私利，影響內審的公平、公正；內審員應參加院內外的學習和培訓，不斷提高管理水平、工作能力、工作效率、工作質量。同時還明確了退出機制，內審員任職期間如違法、違規、違紀或考核不稱職，內審組將取消內審員資格。由于各種原因在三個月或以上不能履職，視其自動退出內審員隊伍。

“我們要求內審員學會角色轉換，要學會學習、掌握內審方面的知識，還要保守秘密。”?滕錦楠說，內審檢查的所有內容是公開的，但內審方案在內審開始前都是不公開的，每次抽查的點是保密的。如對醫務科工作的檢查共有近30個點，每次檢查只抽查其中三分之一，這就要求內審員必須保密。

完善內審流程方案

和人員培訓同等重要的是內審流程和方案的制定。舉例來說，按計劃，10月要進行2017年第三季度的季度內審，季度內審開始之前首先要召開內審組長會議，對7月進行的二季度內審工作做持續改進分析，上次內審中碰到了哪些系統問題、流程問題、制度問題，在這個改進分析會上會一一討論，然后根據討論結果拿出改進措施，制定新的內審方案，這就有了三季度內審方案。方案出來后會召開全體內審員工作會議，對內審方案進行學習和討論，然后確定內審時間。

內審前三天內審小組組長會召集本小組內審員召開內審前第二次會議，討論具體檢查策略、檢查范圍及分工條款，統一檢查尺度。三個副院長為領隊，每人帶兩個小組，一些特殊的科室，領隊會親自帶小組到現場進行內審。

全院共有88個考核單元，6個內審小組，每個小組約負責15個單元的內審工作，整個過程耗時一周。一季度內審時，人員隨機編組，二季度進行了優化，使小組人員相對固定，因為內審小組內部人員經常變動不利于內審工作的開展。編組完成后，內審范圍就已確定。內審包括全面內審和重點內審，重點內審會對那些工作不到位、不重視內容的加大審核頻度。

內審首先以患者的視角采用追蹤方法學進行，現場審核中，根據內審方案對被審核部門（科室）進行現場觀察、調查、詢問、追蹤、查閱質量記錄等，并檢查該科室的質量體系文件執行情況，做好內審記錄。其次，以患者個體和個案追蹤方式，實地查看第一線工作人員以及各部門（科室）對標準要求的執行狀況，了解各個計劃的落實程度。在追蹤過程中，內審員以討論形式交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。內審員避免在本部門（科室）檢查，實行交叉檢查，力求公正，降低內審結果偏移的發生率。

滕錦楠告訴《中國醫院院長》，內審類似第三方評價，或可以叫模擬第三方。具體如何工作？舉例來說，人體血鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，如果檢驗科查出某個患者血鉀值為6.0mmol/L，就應該啟動一系列危急值管理程序，檢驗科要在第一時間向開具申請單的科室反饋。危急值管理制度由醫務科制定，內審組會依照這個制度去檢查檢驗科本月或本周查出的危急值有沒有報告，報告及時不及時，同時也要去臨床科室檢查，檢驗科報告以后，臨床科室有沒有登記，登記以后有沒有對患者進行處理，處理的醫囑在哪里，通過什么樣的方法使血鉀值降下來，有沒有在病歷中記錄。在這個過程中可能會發現檢驗科報告不及時、臨床科室未登記等問題，也可能發現危急值制度本身存在的漏洞，這時就要向醫務科反饋，告訴他們哪些科室執行得不好，制度可能有不合理的地方，建議調整。

現場審核結束后，各內審小組組長進行溝通，找出共性問題，并對現場檢查不確定項進行集體討論，判定不合格項，并與被檢查科室負責人溝通、確認。內審組完成內審報告，內容包括內審范圍、不合格項及扣分依據、審核結論等。

內審結束后一個星期之內，各內審小組提交內審報告，內審組對報告進行梳理匯總，形成一份完整的季度內審報告。報告會通過幾個途徑發布和反饋。一是在內網公布；二是和相關部門有關系的條目會提交相關部門和分管領導；三是對內審中扣分的情況與核算辦對接，進行獎懲兌現；四是涉及全院橫跨多個部門的重大問題，向一把手院長提出建議，在院務會上進行討論，協調改進。

除季度內審外，還有月度內審，時間為一天。

內審機制前景廣闊

有人可能會有這樣的疑問，內審工作會不會引起職能部門和臨床科室的抵觸？

滕錦楠坦言，內審機制在建立早期確實存在不少困擾。如內審員在醫院產生，都是自己人，他們面臨角色轉換的問題；內審方案制定是內審中比較重要的環節，如何制定全面、詳細、有助于促進內審質量提高的方案難度不小；臨床、醫技科室不配合，甚至有抵觸情緒，內審工作被指外行檢查內行。

對于和職能科室沖突的疑問，滕錦楠給出了答案：“所有評價都是以醫院現有的制度為標準，內審不會和標準發生沖突，內審僅僅對職能部門監管的內容和效果進行評價，如果內審組認為制度和流程有問題，會向相關部門通報、反饋，促進持續改進。”

滕錦楠認為，醫院職能部門的工作普遍存在著困境。一是監管方法比較陳舊，如檢查病歷，目前有部分醫院可以通過電子病歷系統檢查，還有相當部分醫院還需要人工到現場進行運行病歷檢查，到病案室進行歸檔病歷檢查；二是人員不足。人才引進方面，醫院總是優先考慮優勢臨床醫技科室，然后補強弱勢科室，等這些科室都配齊了，才會想到增加職能部門的人手；三是質量監管部門和其他管理部門相比有很大差別，學醫院管理的人剛到醫務科工作是無法適應的。到醫務科工作，要對病區質量進行監管，必須要在臨床待相當長的時間，要有做手術、寫病歷、和患者溝通的經歷。這樣的人到醫務科才能做好質量管理工作，而這樣的人才注定稀缺。

內審小組在輸血科檢查。

由于傳統的質量監管部門存在種種困境，內審機制的出現會很大程度彌補管理上的缺陷。據了解，鹽城三院內審機制實施近一年來，各科室對內審工作的重視程度逐步提高。通過數據對比發現，抗菌藥物使用率、基本藥物使用比例、平均住院日、藥占比、醫務性收入占比等數據均優于之前。

內審機制的另一大特點是與綜合目標考核、績效管理結合。醫院根據《標準細則》的要求與考核辦共同修訂臨床醫技科室及職能部門的《綜合目標考核細則》，增加了月度內審和季度內審，作為綜合目標考核的重要補充，并與員工績效直接掛鉤。內審機制與綜合目標考核結合有利于綜合目標考核核心指標的改善，而與績效管理相結合也有利于促進內審機制長期有效運轉。

然而，既然內審機制如此有成效，為什么醫院普遍沒有采用這種方式呢？滕錦楠認為，這是由于國家和地方衛生行政主管部門并沒有明確提出這方面的要求，還由于醫院沒有做頂層設計，怎么組織人員、怎么建立制度需要自上而下形成共識。

通過內審機制的建立，醫院總體上在質量、安全、服務上都取得了明顯進步，但仍有少數科室條款達標率及質量改進未能達到要求。滕錦楠介紹，內審的目標、機制制定都是基于《江蘇省三級綜合醫院標準細則》，在實施過程中，完全按這個標準要求，有一定局限性，不夠全面，不夠具體，醫院正在考慮增加新的元素。而外行檢查內行的問題在內審中是難以避免的，只能通過內審員內審方向的相對固定和個人能力不斷提高來慢慢改善。當然，還有公平性問題，不同小組、不同內審員對標準的理解和把握有差別，就會出現同一問題不同評分的情況。此外，內審工作跟績效和綜合考核目標結合的尺度和深度也有待加強。

未來，鹽城三院要結合醫院和科室的特點，在實踐過程中，不斷改進和完善內審方法和形式、案例的設計等，對醫院現有的質量管理體系進行整合，建立一套促進醫院發展的內部評價體系，增強可操作性，促進公平性。同時，強化內審員管理與培訓，提供更多的培訓機會，提高內審員的業務理論水平。深化目標管理責任制，將內審結果納入科主任任期目標管理考核中，對執行力較差的科室臨時組建內審小組進行額外的現場審核，指導和督促科室正確理解條款，并跟蹤驗證其后期執行效果。

對于想要建立內審機制的醫院，滕錦楠有以下幾點建議。

一是內審員的遴選要注重分布的廣泛性和代表性。內審員數量并不需要很多，占到員工比例的1.5%～2.0%比較合適。

二是外部培訓和內部培訓同樣重要。要抓住各種機會進行培訓，比如開展品管圈培訓班、PDCA案例競賽等，讓內審員學會使用質量管理工具。

三是內審方案的制定有一個逐步完善的過程。剛開始可能經不起推敲，有很多問題，要在持續改進中逐步完善。內審方案制定后要進行一次全面的、無死角的內審工作，然后做認真的分析檢討和改進，這對后續的內審工作很有幫助。

滕錦楠的目標是把內審員作為種子播種到各個單元去，讓其在科室生根發芽，最終協助科主任和護士長管理好科室。“將來醫院內審機制或內部評價一定會逐步推開，它對醫院常態化的管理和質量持續改進有非常重大的意義，這是一項前景廣闊的工作，我非常有信心。”