PDCA循環對提高兒科重癥監護病房醫護人員手衛生行為的效果評價

袁小花，柯小燕，莫 清，林筱瑩

(廣東省湛江中心人民醫院PICU，廣東 湛江 524000)

我院兒科重癥監護室(PICU)收住的是危重癥患兒，常需要進行各種有創操作和氣管插管等，但PICU環境封閉，各項診療操作的手衛生管理缺乏來自外界或患者家屬的有效監督，所有手衛生行為就靠醫護人員的知識、態度來制約。手衛生是作為預防和控制醫院感染的最重要措施之一，已被學者們所公認，盡管我國衛生行政部門已出臺了醫務人員的手消毒規范相關文件，但總體來看醫護群體手衛生依從率仍偏低，多數在50%以下[1-2]。如何提高PICU醫護人員手衛生行為以減少醫院內獲得性感染，本科室將此項目作為研究課題，嘗試運用PDCA循環的質量管理模式，即通過計劃、實施、檢查、處理等四個環節來提高醫護人員手衛生的知識、態度，從而提高手衛生行為即手衛生的依從性和正確率，以減少手細菌菌落總數，提高達標率來減少醫院獲得性感染率。

1 資料與方法

1.1項目設計：PDCA循環是一種標準化、程序化、科學化的基本管理方法，即通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個階段的管理，使工作質量呈現階梯式上升[3]。按PDCA循環的質量管理模式進行干預，先調查我院PICU醫護人員的手衛生依從性和手衛生細菌學檢測達標率的現狀，分析主要原因，再制定本科醫務人員手衛生的干預計劃，計劃實施后調查數據再進行比較，了解成效、總結成果、反思教訓，作為下一循環的基本數據，形成一定的管理標準，指導臨床實踐。本活動時間為2017年1月1日～2017年3月31日。

1.2干預對象：本科有護理人員20人，醫師10人，醫護人員共有30人。其中：高級職稱6人，中級職稱4人，初級及以下職稱20人；本科以上學歷24人，大專學歷6人； 30歲以下21人，30歲以上9人。

1.3干預前預測

1.3.1手衛生依從率測定：手衛生是醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。本課題主要觀察醫護人員洗手、衛生手消毒的次數。活動前采用單盲法、查看錄像的方法來測定醫護人員手衛生次數，課題組人員對每位研究對象連續觀察2 h，但保證觀察對象不受任何干擾；觀察期為1周，觀察時間選擇在周一～周五8 Am～10 Am，記錄研究對象在操作中實際手衛生次數和應該手衛生的標準次數，醫護人員手衛生依從率=醫護人員的實際手衛生次數/標準手衛生次數×100%。計算個人的依從率，再統計全科工作人員平均依從率。

1.3.2手衛生細菌學檢測達標率測定：每次選取5個標本，以檢測醫護人員洗手、衛生手消毒的效果。采樣方法是被檢者五指并攏，用浸潤無菌鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦并轉動棉拭子，涂擦2次，一只手涂擦面積為30 cm2，所取的細菌培養標本，及時送檢以監測細菌菌落數。若細菌菌落總數≤10 cfu/cm2則為達標，反之，若細菌菌落總數≥10 cfu/cm2則為不達標。

1.4PDCA循環步驟

1.4.1計劃(P階段)：①現狀調查： 干預前手衛生依從率測定結果顯示，標準手衛生次數為1815次、實際手衛生次數為765次，依從率為42.15%；干預前手衛生細菌學檢測達標率測定結果顯示，檢測25人次，達標14人次，不達標11人次，達標率為56.00%。依據調查提示我院PICU醫護人員的依從率和達標率均處于低水平狀態(衛生部要求的醫務人員手衛生依從性≥95%、手衛生合格率≥95%)，亟待提高。②設定目標：要提高的重點為手衛生依從率和手衛生細菌學檢測達標率。按可行性分析，擬定本組人員能力為70%，改善重點為手衛生知識占90.00%，按計算公式計算目標值，目標值=現況值+( 現況值×人員能力×改善重點)，依從率目標值= 42.15%+(42.15%×70%×90%)=68.70%，達標率目標值=56.00%+(56.00%×70%×90%)=91.28%。③分析原因：主要為醫護人員對手衛生的認知缺乏，如大多數人會在下班前、飲水就餐前、如廁前后認真洗手,但在進行診療、護理時就會忽略，保護患者意識不強；多數人會在處理污物后、脫手套后執行手衛生，而在無菌操作(采血、注射、導尿等)前或兩個無菌操作(如靜脈輸液、肌內注射等)之間，省略了手衛生這一環節，對5個重要的手衛生指征不熟悉；相當部分醫護人員手衛生技術掌握較差，步驟簡化、洗手時間不夠，導致寄居于皮膚表層的細菌、微生物未被清除，造成細菌菌落超標；認識不足，意識不到細菌可以通過自己的雙手在患者之間傳播而造成交叉感染。④制定方案：針對當前主題的現狀，集中討論決定相關對策。首先，完善手衛生管理制度，制定了本科人員手衛生規范化培訓計劃，提高手衛生和標準預防知識。其次，優化手衛生設施，提供便捷的手衛生條件。再者，排班上人員合理安排，避免因為工作繁忙而忽略手衛生。

1.4.2實施(D階段)：根據活動步驟，按制訂的計劃和時間表進行工作分工，定期組織手衛生活動，了解實施情況、工作進程，發現新問題再次改進，保證質量活動的持續進行。對策：①增強醫護人員手衛生意識：開展廣泛的培訓，把手衛生作為新進入PICU病房的所有人員的上崗前培訓和考核內容，將手衛生知識穿插在護理操作考核中，使他們了解手衛生在醫療護理操作中的重要性，提高手衛生意識。②提高認知，自覺養成洗手或手消毒的良好習慣。科內設立手衛生管理小組，每周組織科內人員學習半小時，講解手衛生相關理論知識和手衛生“5個”時機，使人人知曉手衛生或手消毒的指征。③每月抽查手衛生的效果一次，測試醫護人員洗手、衛生手消毒的效果，以確定護理結局。④把手衛生行為與行醫道德聯系一起，做到慎獨。采用授課、討論、錄像、演示等多種形式學習，使手衛生成為自覺行為，指出醫護人員的無菌觀念和手衛生行為，可與個人情操聯系一起，體現行醫道德。⑤優化設施，提供手衛生便利。科內提供良好、便捷的洗手設施，洗手池安裝感應式流水開關，水池邊設有風干機和紙巾，在各治療車和病床床頭柜上均配備快速手消毒劑，方便醫務人員做完操作后不便于洗手時，也可隨時、隨地進行手消毒。選用醫護人員易于接受的手消毒劑，最好含有護膚成分、無刺激性、有芳香味。

1.4.3檢查(C階段)：活動期為3個月，活動結束后確認效果，觀察PICU醫護人員手衛生的依從率和達標率的變化，與活動前比較，了解成效，總結成果。

1.4.4處理(A階段)：根據設定的目標與此循環的效果進行評價，總結經驗，反思教訓，將本結果作為下一循環的基本數據，形成一定的管理標準，指導臨床實踐。

1.5評價效果

1.5.1干預后醫護人員手衛生依從率：標準手衛生次數為2 012次、實際手衛生次數為1 368次，依從率為67.99%。

1.5.2干預后醫護人員手衛生依從率 檢測25人次，達標22人次，不達標3人次，達標率為88.00%。

1.6統計學方法：所有數據采用SPSS20.0統計軟件進行χ2檢驗，P<0.05為差異具有顯著統計學意義，P<0.01為差異具有非常顯著性統計學意義。

2 結果

2.1手衛生依從率變化：活動后醫護人員的手衛生依從率較活動前明顯提高，兩組差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2手衛生達標率變化：活動后醫護人員的手衛生達標率較活動前明顯提高，兩組差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1PDCA循環前后PICU醫護人員手衛生依從率和達標率比較

項目手衛生次數實際手衛生次數標準手衛生次數 依從率(%)手衛生細菌學檢測達標 檢測達標率(%)活動前765181542.15142556.00活動后1368201267.99222588.00χ2值14.5320.59P值<0.01<0.01

3 討論

3.1PDCA循環可提高PICU醫護人員手衛生依從率和達標率：據報道[4]，對接觸患者后的醫生手細菌培養，結果顯示每接觸2例或3例患者的醫生的手上40%帶有沙雷氏菌，11%帶有金黃色葡萄球菌。PICU內的患者均為兒童，機體免疫系統尚未成熟，免疫防御能力不高，加上重癥監護病房內各種侵入性操作及大劑量抗菌藥物的應用，使得感染銅綠假單胞菌的概率增加[5]。可見醫院內獲得性感染與不良的手衛生習慣密切相關。我院PICU工作人員相對少，患兒多。工作量大時醫務人員的手污染是個十分嚴重的問題，如果手衛生不嚴格執行，就會增加交叉感染的發生率，甚至會引起醫院感染的暴發，后果不堪設想。據干預前手衛生狀況調查顯示，手衛生依從率為42.15%，達標率為56.00%，說明PICU醫護人員對手衛生的意識不高，未能正確認識到不良的手衛生所帶來的嚴重后果，在繁忙的日常工作中沒有認真執行手衛生，特別是搶救忙碌的情況下忽略手衛生。PDCA循環是1954年由美國質量管理專家戴明首先提出，PDCA循環是任何一項管理活動有效進行的基本方法。本課題通過充分調查結論提示，我院PICU醫護人員的依從率和達標率均處于低水平狀態，分析原因后針對人員手衛生意識不強、手衛生指征不熟悉、手衛生技術掌握較差等現狀，制定了整改措施：完善制度、制定培訓計劃、優化設施、提供條件、充足人力、抽查效果等，實施擬定的計劃。活動結束后檢查效果，手衛生的依從率和達標率分別為67.99%和88.00%，活動前后比較差異有統計學意義(P<0.01)，如表1所示。同時驚喜地發現，活動后的指標非常接近設定的目標(依從率68.70%，達標率91.28%)，說明PDCA循環可有效地提高手衛生的依從率和達標率。

3.2PDCA循環過程形成的管理標準，可指導臨床質量持續改進，提高質量水平：良好的手衛生依從性包括較高的執行率和進行手衛生時的正確率[3]。本課題活動模式是按PDCA工作程序進行，從現狀調查開始選定主題，旨在提高手衛生行為，即依從率和達標率，并在PDCA循環過程中刷新了工作標準。如把手衛生作為新進入PICU病房的所有人員的上崗前培訓和考核內容，將手衛生知識穿插在每項護理操作考核中；每周抽取半小時組織科內人員學習手衛生或手消毒的指征，使人人知曉并遵循；每月抽查手衛生的效果一次，以確定護理結局；每年考核醫德醫風，把手衛生行為與行醫道德聯系一起。把活動中形成的有關標準、規程、制度，納入新的條例，作為今后的工作指南或經驗借鑒，實現了手衛生管理從理論到實踐、又從實踐到理論的飛躍。

PDCA循環法是一種科學的管理方法，通過嚴格的規定及步驟的循環實施保證管理活動的質量[6]。本課題也證明，遵循PDCA循環程序,分析手衛生管理現狀,找出影響手衛生依從性的根本原因,分析并予以解決,最后實現醫務人員從思想意識到行為的轉變,可有效地提高手衛生依從性和正確性，減少手細菌菌落總數，從而提高手衛生細菌學檢測達標率，以減少醫院內獲得性感染。同時，開展PDCA循環過程中發現新問題，再制定新措施，在實踐中不斷循環、調整和優化所形成的有關標準、規程、制度，指導今后的工作，形成一個管理質量不斷上升的持續改進局面。

[1] 車 瑩.醫務人員手衛生依從性現狀及影響因素[J].當代護士，2012,11(中):12.

[2] 陳修文，萬秋清，萬小華，等.手衛生依從性對兒童呼吸機相關性肺炎發病率影響的研究[J].中國感染控制雜志，2015，14(3):178.

[3] 姜會芳,吳軍芳,廖碧春.應用 PDCA循環提高醫務人員手衛生依從性探討[J].當代護士，2015,7(中旬刊):140.

[4] 丁欲曉,林曉琪,王梓娟，等.醫護人員手衛生研究概況[J].全科護理，2017,15(10):1179.

[5] 班 俊.新生兒重癥監護病房(PICU)醫院感染流行病學分析及預防措施[J].中國現代藥物應用，2014,8(1):64.

[6] 陳宏艷.PDCA循環在提高醫院感染管理質量中的效果[J].國際護理學雜志，2017,36(9):1284.