以頭痛為主要癥狀的急性冠狀動脈綜合征須警惕

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

急性冠脈綜合征典型心絞痛發作有如下特點：①誘發因素：心絞痛發作常于體力活動、勞累、情緒激動、受寒、吸煙、飽餐、逆風行走、心動過速，或血壓低等情況下誘發。②發作部位：疼痛部位在胸骨上、中段，少數在心前區或劍突下，疼痛可放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指，亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。③疼痛性質：為緊縮壓榨感，或悶脹性或窒息性疼痛，發作時迫使患者立即停止活動。如發生急性心肌梗死其心絞痛可呈刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，并伴有瀕死樣恐懼感。④疼痛時間：疼痛一般歷時1～10分鐘，多數為3～5分鐘。心絞痛可數日發作一次，亦可每日發作多次。⑤緩解方式：心絞痛發作休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘內可緩解癥狀，極少超過5分鐘緩解。臨床實踐表明大約有30%～50%的急性冠脈綜合征患者心絞痛發作可呈不典型心絞痛表現，可表現為：患者心絞痛發生部位為胸骨下段，左前胸或上腹部，疼痛可放射至頸部、下頜，左肩胛區或右前胸部；或者患者心絞痛表現為氣短，心前區發悶感。以頭痛為主要發病癥狀的急性冠脈綜合征臨床較少見。對這一類型的患者應提高警惕。

病例

穆某，女性，62歲，平素有高血壓10年，一直服用高血壓藥物拜新同，血壓控制比較滿意。其父母均有高血壓。近5天來因其兒子腦梗死住院，由于著急、勞累感到頭痛，頭痛表現為后枕部脹痛，每次頭痛發作時間不長，幾分鐘就消失，頭痛時伴心悸，否認胸悶、氣短、胸憋、心前區不適、頭暈。起初自認為血壓高所致，堅持服用降壓藥物，但是仍有頭痛發作，每天2～3次，后來發展為每日頭痛發作3～5次，每次仍為幾分鐘，最長10分鐘。每次發作均伴心悸，無胸悶、頭暈、氣短、胸憋及心前區不適，頭痛緩解，心悸隨之好轉，頭痛時測量血壓正常。先后做生化檢測（包括心肌酶譜），除血脂高外其他正常，頸動脈超聲示頸動脈硬化伴斑塊形成，腦CT未見異常。診斷高血壓，高脂血癥、神經性頭痛。給予拜新同、立普妥、尼莫酮、維生素B1等藥物治療，不見好轉，神經內科醫生又給予卡馬西平藥物，服用后患者感到頭痛有所緩解，但是仍每日短暫發作，每日2～3次，每次3～5分鐘，發作部位仍為后枕部脹痛，發作時仍伴心悸，仍否認心前區不適。一天患者因頭痛伴心悸找筆者看病，檢查后其血壓130/70mmHg，心率68次/分，做心電圖示左心室肥大。患者做完心電圖后又感到心悸、頭痛發作，立即測量血壓，正常，心率88次/分。可聞及第三心音，立即做心電圖示竇性心律，下壁導聯ST段壓低2mm，伴T波倒置，V3～V6ST段壓低2～4mm，伴T波倒置。3分鐘后頭痛伴心悸癥狀緩解，心電圖ST-T改變恢復正常。考慮患者為不穩定性心絞痛，立即收入病房，做冠狀動脈造影示前降支近端狹窄90%，右冠狀動脈近端狹窄80%，先后在前降支近端及右冠狀動脈近端放置支架各1個。支架放置后患者未再發生頭痛癥狀。

教訓

此患者既往高血壓，由于其兒子腦梗死住院著急、勞累后感到頭痛伴心悸，頭痛時血壓正常，經檢查除外腦梗死，醫生很自然地考慮患者是神經性頭痛。一般來講，表現為單純后枕部的神經性頭痛比較少見。此患者頭痛時伴心悸癥狀醫生們均忽視掉了，按常規應該做心電圖檢查。如果該患者在頭痛伴心悸時及時作心電圖檢查，診斷就十分清楚了，能夠得到及時治療，可以減少心臟急性缺血事件造成的不良后果。

急性冠脈綜合征伴頭痛的特點及其發病機制

復習文獻急性冠脈綜合征以頭痛為主要臨床表現為主極為少見，一般均與心前區不適、胸悶、胸憋、心悸等心臟癥狀同時發生，而且頭痛發生的部位往往發生于前額、顳部、頂部等處，可一處出現或多處并發，亦可單雙側均發生，但是單純以后枕部頭痛較少見。頭痛的性質多為脹痛、爆裂樣疼痛、偏頭痛或呈鈍痛、銳痛等，但均較劇烈，部分還有緊迫感、壓迫性等類似心絞痛的特征。急性冠脈綜合征伴頭痛發生機制尚不清楚，其機制與下述機制有關：①由于支配頭部表面的痛覺神經與支配心臟的交感神經通過共同的神經傳導通路造成頭痛，屬于牽涉痛的一種；②心絞痛發作時，短暫的心輸出量下降致使左心室、右心房壓力升高，血液回流受阻，顱內靜脈淤血，顱內壓增高導致頭痛；③心絞痛發作時心肌缺血產生的代謝產物及炎性因子可以經血液循環至頭部引起疼痛；④心絞痛致心臟舒張功能短暫降低，心腔壓力驟然升高，心室壁牽張，釋放腦利鈉肽，通過顯著擴張顱內靜脈導致頭痛。

以心臟性頭痛為主要癥狀的急性冠狀動脈綜合征診斷標準

復習文獻以頭痛為主要臨床表現的急性冠脈綜合征診斷標準：①因情緒、勞累等誘因發生劇烈或不劇烈的頭痛；②頭痛同時伴心絞痛、心電圖示心肌缺血；③頭痛與急性心肌缺血事件（如不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、心臟性猝死等）同時發生；④經有效抗心肌缺血治療或血管重建后頭痛消失。目前冠狀動脈造影是確診心臟性頭痛的首選檢查方法。