膀胱癌伴發腹繭癥患者1例報告及護理體會

李玉芬，蔣 平

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

患者，男，74歲，主因“發現膀胱多發腫瘤2+月”于2015年5月18日入院?；颊呷朐簳r生命體征平穩，經當地醫院病理診斷為膀胱尿路上皮癌(高級別、非浸潤型)經我科完善術前檢查后于5月28日在全麻下行膀胱切除術+回腸代膀胱術，術中見腸管粘連緊密，尤其以空回腸為重，請普外科醫師手術臺上會診分離腸粘連，取距回盲部15 cm處離斷長約45 cm回腸一段，并行吻合，手術順利，術后安返病房，給予抗炎、止血、抑酸、補液、營養支持等對癥治療。術后安置血漿引流管，回腸膀胱造瘺袋，胃管持續胃腸減壓，均引流通暢，術后3天每日胃管引流均不超過50 ml，患者未訴腹脹不適，遵醫囑予以術后第四天拔除血漿引流管及胃管，停止胃腸減壓。術后第十天患者開始出現嘔吐，訴腹脹，腹部膨隆明顯，行腹部X射線檢查后顯示腸道積氣，遵醫囑再次安置胃管，行持續胃腸減壓，胃腸減壓兩天后癥狀未緩解，請中西醫結合科會診后予以中藥加芒硝灌腸Tid，小茴香熱敷腹部，后患者可解數次少許不成形大便，并持續胃腸減壓，經上述治療及護理措施后，術后38天拔除胃管，停止胃腸減壓，繼續中藥灌腸，協助指導患者床旁活動，促進胃腸功能恢復，并繼續給與營養支持治療。術后43天患者開始進食少量流質飲食，維持輸液量，逐漸少量多次進食，無腹脹，惡心嘔吐等癥狀，大便成形，于術后49天痊愈出院。出院后三個月、半年、一年隨訪患者，自訴進食量已至正常，腸道功能正常，回腸造口引流通暢，造口無回縮、狹窄等。

討論硬化性包裹性腹膜炎(SEP) 是一種罕見的臨床疾病，目前病因不明，它表現為包裹于小腸、大腸，甚至胃及肝臟周圍的灰白色較厚的被膜[1]。硬化性腹膜炎可以分為原發性和繼發性，其中原發性硬化性腹膜炎又稱為原發性腹繭癥(AC)，以腹部包塊為主要體征，臨床癥狀多為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便等急性或亞急性腸梗阻，病情容易反復且病程長短不一，術前診斷較困難，常在手術中發現。

該患者由于病情需要進行膀胱切除術+回腸代膀胱術，術前禁食禁飲2日，口服甘露醇溶液誘導腹瀉清理腸道，每日靜脈輸注含鉀及復合維生素的葡萄糖平衡溶液，以維持水、電解質及氮平衡；同時輔以抗感染治療，預防敗血癥；手術當日給予留置胃管，充分排空胃腸道。由于患者年齡較大，所患疾病為惡性腫瘤，根治性手術創傷較大，術后恢復時間久，術后排尿方式改變及需終身佩戴引流袋，患者及家屬均存在焦慮、緊張及恐懼情緒。因此加強了術前心理疏導，盡量提高患者的認知和行為能力，積極促進術后心理及軀體的康復?；颊呓涍^心理安撫，術前情緒平穩，睡眠良好。

AC患者術后主要并發癥為復發性腸梗阻[2]，雖然本例患者在術中已經對腸道粘連進行了分離，但術后依然出現再次腸梗阻?；颊咝g后4日拔出胃管后，逐漸進食少量流質飲食，術后4～10日有兩次暗紅色不成形大便?；颊哂谛g后第10日出現腹脹、嘔吐等癥狀，腹部影像學結果示腸管擴張、積氣及氣液平，懷疑術后再發腸梗阻，給予對癥支持治療并重新安置胃管進行胃腸減壓，并囑患者逐漸下床活動進行術后鍛煉，促進腸道蠕動功能恢復；術后38日拔出胃管，于術后43日開始進食少量流質飲食，每次100 ml，每日5次，并給予中藥口服合并灌腸等對癥治療后，大便通暢，胃腸功能趨于恢復。有文獻報道，中藥大承氣湯少量頻服并保留灌腸，并配合禁食、補液、糾正電解質等治療手段，對腹繭癥術后并發的腸梗阻有很好的效果[3]。

該患者伴有術前腸道粘連，全身營養狀況差，因此術后營養支持至關重要?；謴驮缙谝阅c外營養為主，遵醫囑輸注TPN脂肪乳、氨基酸、電解質及維生素，以維持水、電解質及氮平衡?；颊叩诙伟纬腹芎竽c道蠕動功能恢復，開始少量多次進食流質飲食，逐漸加量，于術后45日開始進食半流質及軟食，以高蛋白、高熱量為主，避免進食刺激、脹氣及高糖飲食，以預防胃腸功能紊亂。

AC較罕見，臨床診斷困難，手術后容易導致術后腸梗阻，阻礙胃腸功能恢復，使患者術后恢復期延長。故而術后細致及系統的病情觀察及護理尤為重要，特別是術前已存在腸道粘連的患者不宜過早進食，術后恢復早期宜進行一些被動及主動的軀體運動，以促進胃腸功能的恢復，并避免腸梗阻的發生。