微創技術融入外科實踐教學的探索與實踐

李普 秦超 葉俊 沈歷宗 王水 黃華興

摘要：微創技術是外科發展的一個重要方向。為適應現代外科學的發展，順應現代外科發展的需要，提高醫學生特別是臨床醫學專業學生的外科技能，我們在外科學基礎實踐課程中設計并開設了微創技術課程。此教學的設計緊跟外科學發展顯微化的趨勢，取得了良好的教學效果。

關鍵詞：外科學基礎；微創技術；教學

中圖分類號：G642.0；R61 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）09-0148-02

外科學基礎實踐課程是臨床醫學教育必修的一門重要課程，是外科基礎理論到外科臨床實踐過渡的橋梁。其目的在于以基礎理論、基本知識為指導，強化醫學生無菌觀念及無菌操作原則，培養學生正確進行外科基本操作的能力，為后期臨床課程的學習，尤其是外科學的臨床實踐打下堅實的基礎。由于其重要作用，外科學總論實踐課程已經在我國醫學院校中廣泛開設，其教育教學方法也不斷得到改進。進入21世紀后，微創技術迅猛發展，并促使外科手術逐漸從傳統開放手術模式轉變為微創模式。微創技術培訓也成為外科基本技能培訓的重要組成部分。微創技術中應用最為廣泛的是腹腔鏡下手術操作，需要操作者具有扎實的解剖學基礎和熟練的操作技巧。但是由于醫學教育相對于臨床技術發展的滯后，在我國多數醫學院校的外科理論教學中，只提到腹腔鏡手術的相關概念，未涉及具體操作，外科學基礎實踐課程中也沒有設立微創技術的培訓課程，導致了理論與實踐的脫節。這對傳統的外科學基礎實踐教學提出了新的挑戰。這也要求我們在外科學基礎實踐課程中必須轉變觀念，與時俱進，將腹腔鏡基本操作訓練引入教學，提高醫學生的微創操作技能，培養學習興趣，最終達到提高教學質量的目的。本教研室在微創技術課程教學方面進行初步的探索與研究，形成了一套適應當前醫學教育要求的微創技術培訓模式，并在七年制和五年制教改班中進行了推廣應用，現總結如下。

一、課程設置目的

在外科學基礎實踐課中設置微創技術課程的目的，是為了使醫學生正確樹立微創理念并初步掌握腔鏡技術基本操作原則，以便更好地適應現代醫學的發展。微創技術因其創傷小、痛苦輕、全身反應小、臟器功能恢復快、切口美觀等特點而倍受醫生及患者的青睞，但發展至今，微創外科尚無統一的定義。黃志強提出，微創外科應具有最佳的內環境穩定狀態、最小的手術切口、最輕的炎癥反應、最小的瘢痕愈合。裘法祖認為，凡是能減少組織損傷、有利于機體功能恢復的措施都應屬于微創外科的范疇。樹立醫學生的現代微創理念，強化其微創操作技術的培養是現階段臨床教學的重要任務。在實際教學中，可以讓醫學生從以下方面來理解微創技術的內涵：（1）微創技術是局部與全身相結合的整體概念，手術患者應具有最小的手術切口、最少的周圍臟器干擾、最輕的全身反應。（2）微創技術的療效不應低于傳統手術。（3）微創的根本目的在于治療疾病，具體的方式、方法并不重要。充分理解微創技術的全部內涵，有利于培養醫學生的基本外科素質和操作技能，加深其對外科基本操作技能的理解。應該使學生理解到微創技術不止是腹腔鏡操作技術，同時也貫穿于外科手術的每一個細節，更少的出血、更有限的分離、更小的組織損傷均是微創理念的體現。微創技術是外科的一個基本技術，如同無菌技術一樣，是對外科醫師的基本要求，也是任何一名外科醫師都應具備的基本素質之一。

二、課程培訓對象

培訓對象為臨床醫學專業四年級學生。由于該階段的醫學生已完成外科學基礎理論的學習，但尚未真正進行臨床實踐，因此微創技術的培養目標主要以掌握基本知識、基本技能為主。

三、課程實施方法

1.教學設備。目前，全國范圍內尚無統一的針對本科階段醫學生的微創技術培訓教材，本教研室組織附屬醫院具有豐富微創外科臨床經驗及帶教經驗的外科醫生編寫了《微創技術培訓講義》，該講義圖文并茂，深入淺出地闡釋了微創技術的發展史，腔鏡的手術適應證及優勢，腔鏡手術相關臨床解剖，腔鏡手術相關器械及其工作原理，腔鏡手術基本技能及訓練方法，非常適用于沒有真正臨床經驗的微創技術初學者。為了使學生更直觀地了解腹腔鏡技術的操作方法，我們在征得手術醫生同意的前提下，節選腹腔鏡膽囊切除術及腹腔鏡腎上腺切除術等手術視頻，并在練習前通過多媒體系統進行播放，進一步提高學生的學習興趣并增強其感性認識。實驗室購置多套腹腔鏡模擬訓練系統，包括不透光的訓練箱，用來模擬人體體腔，其上有預留的操作孔及攝影器械，與計算機視頻采集卡相連，通過視頻采集軟件以影像的形式出現在監視器屏幕上。每套系統配備一定數量的腹腔鏡分離器、持針器及剪刀等常用器械，練習者自操作孔插入腹腔鏡手術器械，并可通過觀看屏幕完成相關手術技術的訓練及操作。為了讓學生能充分地練習，確保每3-4名學生可使用一套訓練系統。

2.教學方式。由于微創技術是外科基礎實踐課程中新增加的一項內容，在整個學期的外科實踐課程中僅占有限比例，在設置學制時，既要考慮到學生學習時間的有限性，又要兼顧培訓目標。經過初步的實踐探索及總結經驗，我們認為培訓時間以10個學時為宜。教學內容與學時安排如下：理論講解及手術視頻觀看2個學時，基礎練習8學時。基礎練習采用腹腔鏡模擬訓練系統，進行兩個內容的訓練：準確性與位置感的訓練（夾豆練習）及在模擬皮膚上進行縫合打結練習。通過觀看顯示屏進行雙手、眼手協調，器械準確到位的訓練，通過親手操作和使用器械逼真地感受和學習腹腔鏡手術操作的技術。夾豆練習時，訓練箱中置入兩個彎盤，其中一個彎盤裝入一定數量的黃豆，要求學生用右手分離鉗將豆子夾起，送至左手分離鉗中，再轉移入另一彎盤中；縫合打結練習中，在訓練箱中置入已做好切口的模擬皮膚，學生左手持分離鉗，右手持持針器并夾持針線，在腹腔鏡下將皮膚切口縫合并打結。基礎練習中老師積極巡視并對每組學生進行指導。

四、考核方法及標準

微創技術是一門操作課程，由于這門課具有很強的實踐性，相關考核顯得尤為重要，但目前實踐操作考核缺乏客觀評價標準，使得學習效果缺乏有效的評估手段。在實際教學中，我們結合自身經驗，制定了相對符合實際的考核標準。1）夾豆操作：計時1分鐘，要求轉移10枚黃豆為滿分（10分），每少一枚減1分，在轉移過程中如出現中途掉落，則該枚黃豆不計入成績，同時在已完成的數量中減去一枚。2）縫合打結：計時2分鐘，在模擬皮膚上縫一針，并打一個方結，剪線。總分10分，分為完成分（5分）及質量分（5分）。未在規定時間完成者總分僅得5分，其后質量分為0。在規定時間內完成者得完成分5分，同時計算質量分：器械握持正確（1分）；垂直進針、旋轉出針（1分）；邊距正確，兩側對稱（1分）；繞線、拉線方向正確；（1分）；剪線方法正確熟練，所留線尾長度符合要求（1分）。完成分與質量分相加即為總分。以微創技術為主流的外科新時代已經到來，微創技術作為一種新興外科技術已成為外科領域中治療疾病的重要手段。微創技術與傳統外科技術都稟承一致的原則，但它們之間又有明顯不同，因此，微創技術的訓練和培養具有特殊性。在微創技術迅速發展的今天，醫學院校在對學生進行傳統教學的同時，開設微創技術實踐課程，使學生在學校就接受微創理念，對其職業生涯必將產生積極影響。因此，在當前的外科基礎教學中，微創技能的培養是不可或缺的重要組成部分，它應當成為外科基礎實踐課程的基本內容之一。同時，幫助學生深刻理解微創理念的內涵，將微創技術同其他外科基本原則（如無菌術）置于同等地位進行培訓及考核，必將積極推動現代醫學教育的發展與進步。

參考文獻：

[1]王荒野，侯學紅.實驗外科手術學教學改革與實踐[J].衛生職業教育，2009，27（21）：87-89.

[2]黃飛，盧榜裕.微創外科——外科學臨床教學的新領域[J].微創醫學，2008，3（2）：167-169.

[3]傅賢波.微創外科的概念、范疇與內涵[J].實用臨床醫藥雜志，2003，7（5）：400-402.