山西省動態心電圖重大陽性值提示建議

24 h動態心電圖用于記錄日常活動下晝夜的心電變化情況，便于識別臨床癥狀與心律失常或心肌缺血的關系，也是繼心電圖之后較為普及、便捷,性價比較高的現代無創檢查項目之一。長時程的記錄分析可以發現一過性、陣發的心電異常，為臨床診斷、治療以及風險評估提供線索和幫助。

制定心電圖危急值制度提高了急危重癥患者的急救成功率和生存率，適用于院內及互聯網醫院實時心電診斷模式。對于醫院回顧性分析的24 h動態心電圖，或是家庭記錄的非實時傳輸、非實時診斷的動態心電圖，如果發現有可能引發嚴重后果的一過性心肌缺血、嚴重傳導阻滯、停搏或短陣室速等，建議進行重大陽性值提示，提醒非心血管內科、全科或體檢中心的醫生關注患者潛在的臨床風險。

山西省醫學會心電信息專委會和山西省醫師協會心電醫師分會在2017年討論并發表了《山西省心電圖危急值報警和心電圖重大陽性值提示標準(試行)》[1]，2018年進一步討論并通過了《山西省動態心電圖重大陽性值提示建議》。在該建議擬定過程中，專家們參考了中華醫學會心電生理和起搏分會心電圖學學組制定的《動態心電圖工作指南》[2]和國際動態心電圖與無創心電學會發布的《2017專家共識聲明:門診心電圖和體外心臟監測/遠程監測》[3]，還參考了歐洲心臟病學會、美國心臟病學會、美國心臟協會和世界心臟聯盟共同起草的《第四版心肌梗死全球統一定義》[4]。

在回顧性分析動態心電圖時，如發現符合心電圖危急值改變的情況，按照《心電圖危急值2017中國專家共識》[5]的相關規定及規范流程處理。如果發現存在較大潛在風險的動態心電圖改變，建議進行重大陽性值提示。

標識建議:在重大陽性值診斷前標注警示星號，有條件的可標注帶有紅、黃色的警示星號。

對于如下動態心電圖改變，建議進行重大陽性值提示:

1 心肌缺血動態改變

(1) 伴有癥狀的ST段弓背向上抬高≥0.1 mV，持續1 min；原有ST段抬高者，在原有基礎上ST段弓背向上再抬高≥0.1 mV，持續1 min；兩次發作間期≥1 min。

(2) 伴有癥狀的ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續1 min；原有ST段壓低者，在原有基礎上ST段再壓低≥0.1 mV，持續1 min；兩次發作間期≥1 min。

(3) 伴有癥狀的T波一過性高尖呈“帳篷狀T”或一過性倒置呈“冠狀T”，持續1 min；兩次發作間期≥1 min。

(4) 臨床診斷為冠心病，動態心電圖出現上述改變但是沒有臨床癥狀，按照“無痛性心肌缺血”出具診斷報告。

2 心動過速

(1) 動態心電圖出現心肌缺血改變的同時，可觀察到頻發室性早搏伴短聯律間期(<400 ms)或成對室性早搏，或室性早搏呈“R-on-T”表現以及T波電交替。

(2) 短陣多形性室性心動過速(≥5跳)；單形性室性心動過速(≥8跳)，頻率≥120次/min，伴心臟射血分數降低。

(3) 伴有癥狀的室上速，頻率≥180次/min。

(4) 新發的陣發性房撲、陣發性心房顫動。

(5) 伴有急性缺血的房撲、房顫，頻率>180次/min。

(6) 房顫合并預激，頻率≥180次/min。

3 心動過緩

(1) 持續時間≥30 min的嚴重竇性心動過緩，頻率<35次/min；24 h平均竇性心率<45次/min或總心搏<7萬次/24 h。

(2) 伴有癥狀的長RR間期≥2.5 s或無癥狀的長RR間期≥3 s，包括竇性停搏、竇房阻滯和房室阻滯。房顫時發生的長RR間期≥5 s。

(3) 陣發二度Ⅱ型、高度或三度房室阻滯伴室性逸搏或逸搏心律(心室率<35次/min)。

(4) 間歇性雙束支交替性阻滯、 完全性束支阻滯伴PR間期進行性延長、三分支阻滯。

4 其他心電圖改變

(1) 心率變異性顯著降低:時閾指標SDNN<50 ms和/或三角指數<15。

(2) 一過性長QT間期:心率增快時QT間期不縮短或反向延長動態變化，且QTc間期≥500 ms。

(3) 一過性Ⅰ型Brugada波。