1例爆發性心肌炎伴心室電風暴合并橫紋肌溶解患者的護理

孟雷雷, 馬 梅, 王麗麗

(上海交通大學附屬蘇州九龍醫院, 江蘇 蘇州, 215000)

爆發性心肌炎起病急驟、病程兇險，患者可于數日內出現急性心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常甚至猝死，預后極差[1]。當藥物治療無效時，通常需給予積極的機械循環輔助，體外膜肺氧和(ECMO)、主動脈內球囊反搏(IABP)為主要的輔助方法。橫紋肌溶解綜合征是指由于橫紋肌損傷引起細胞的溶解，釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸肌酶、乳酸脫氫酶進入外周血液造成的臨床綜合征[2], 爆發性心肌炎合并惡性心率失常時，患者病情已處于嚴重階段，如再合并橫紋肌溶解，則病情更為復雜，臨床護理難度大，目前中國對于此類病例的報道較少。本院2018年3月收治1例爆發性心肌炎伴心室電風暴合并橫紋肌溶解的患者，通過積極搶救，應用ECMO聯合IABP等治療，配合精細化護理后，患者預后良好，現將相關護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者男, 16歲，學生，因“發熱伴咳嗽咳痰2 d”收治入院。入科后，患者急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)25分，查體: 體溫36.5 ℃, 脈搏133 次/min, 呼吸33 次/min, 收縮壓89 mmHg, 舒張壓50 mmHg, 血氧飽和度(SpO2)為90%, 神志模糊，全身濕冷，口唇發紺，二氧化碳分壓49.2 mmHg, pH值7.334, 氧分壓67.6 mmHg, 乳酸6.5 mmol/L, 血清肌鈣蛋白I測定(金標法)5.29 ng/mL, B型腦鈉鈦前體13 105 pg/mL, 肌酸激酶1 142 U/L, 肌酸激酶同工酶150 U/L, 心臟超聲提示左室收縮功能降低，射血分數(EF)38%。患者病情進展迅速，頻發室性心率，呼吸循環衰竭，立即予氣管插管機械通氣，去甲腎上腺素持續泵入，抗炎、抗病毒、營養心肌等對癥支持治療。診斷: 爆發性心肌炎，心源性休克，急性呼吸窘迫綜合征。3 h后在局麻下經右股動脈行IABP輔助循環，入科后患者尿量持續減少，考慮有急性腎損傷，并行連續性腎臟替代治療(CRRT)。次日凌晨患者突發心室電風暴，頑固性室顫，給予150、200 J雙向非同步電除顫，持續胸外心臟按壓，胺碘酮180 mg/h持續泵入控制心律失常，期間患者自主心率短暫恢復，但每次維持時間均不超過2 min。經過28次電除顫，持續搶救2 h后，患者恢復至自主心律，心率90 次/min, 節律不穩定，收縮壓45 mmHg, 舒張壓30 mmHg, 雙側瞳孔散大，直徑約7 mm, 予急診床邊行ECMO術，經左股靜脈、左股動脈置入，靜脈-動脈轉流模式(VA-ECMO), 機器運轉順利。隨著IABP、ECMO的應用，患者循環逐漸穩定，瞳孔恢復到直徑3 mm。第5天患者神志轉清，血管活性藥物減停，心臟超聲示: EF值56%，左室收縮功能正常。予以拔除IABP及ECMO導管，第9天拔除氣管插管，患者生化檢查示: 肌酐320 μmol/L, 肌酸激酶57 700 U/L, 肌酸激酶同工酶12 500 U/L, 肌紅蛋白352 U/L, 少尿，考慮患者橫紋肌溶解，予繼續行CRRT治療，經35 d的CRRT治療與護理后，尿量增多，約2 500 mL/d, 肝腎功能逐漸恢復，一般情況良好。該患者共經過42 d的搶救和護理，轉入普通病房治療后康復出院。

2 護 理

2.1 電風暴的急救與護理

電風暴是心率失常中的嚴重類型，是指24 h自發2次或2次以上的室速或室顫，伴血流動力學不穩定，需要緊急臨床處理的臨床癥候群[3]。電風暴發作會危及患者生命，此時最重要的措施是快速除顫或復律，在搶救過程中，醫護人員必須保持冷靜，果斷判斷患者病情變化。該例患者在入科第2天凌晨反復出現室顫，床邊護士準確識別心電監護的室顫波形，第一時間發現和處理，在醫護共同合作下，給予快速除顫(150、200 J)和胸外心臟按壓，并遵醫囑大劑量應用胺碘酮(180 mg/h微泵泵入)，該患者發病無規律性，間斷短時間恢復自主心率而又反復出現室顫，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔情況，及時記錄心電監護異常波型、心搏驟停及藥物不良反應。電風暴發作期加強護理人力，安排專人在床邊巡視，備好各種搶救儀器藥品，準確發現預警信息，確保患者得到及時、有效的治療與護理。患者經過28次電除顫和持續積極的搶救后，自主心率恢復。反復除顫復律易發生皮膚灼傷[4], 除顫前于電極板上均勻涂抹足量導電膠，在有效范圍內適當更換除顫位置，因患者需頻繁除顫，予更換一次性粘貼除顫電極貼于相應部位，避免患者皮膚灼傷也節省了搶救時間。患者電風暴終止后，胸部皮膚有部分輕度灼傷，予重組人生長因子凝膠涂抹后痊愈。

2.2 ECMO聯合IABP治療的護理

保持機器正常運轉及ECMO、IABP系統管道裝置的密閉性，觀察2種治療聯合后各自的參數變化，該例患者ECMO輔助經左側股靜脈、股動脈行靜脈-脈轉流模式(VA-ECMO), 轉速3 000～3 500 轉/min, 血流量3.0～3.5 L/min, 空氧混合器氧濃度100%, 氧流量3.5 L/min, 離心泵運轉期間，保持血流速度穩定，心肺功能好轉后逐漸降低流速。ECMO管路縫扎固定后再用繃帶捆扎，固定于腿部，避免扭曲和成角，保證引流和回血通暢，防止滑脫，翻身或者位置變動時由專人固定引血管和回血管，并檢查外露鋼絲長度。嚴密監測血流動力學指標，如有創動脈血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓等指標，維持動脈氧分壓達90 mmHg以上，混合靜脈血氧飽和度>60%。ECMO的氧和器是中空纖維膜，每小時用電筒照射模肺顏色有無變化，顏色變深考慮有凝血、血栓傾向，應及時更換膜肺并酌情調節肝素劑量[5], 觀察血漿有無滲漏，管道有無抖動、氣泡，有異常及時匯報醫生處理。做好應急預案，如離心泵故障，應立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵運轉離心泵，床邊備好應急電源，確保ECMO正常運行及安全。每班根據《ECMO護理核查記錄單》進行離心泵、模肺、管路和運行情況的監測和記錄。該患者ECMO運行第2天發現管路有抖動現象，予調整體位后仍有抖動現象，當時監測患者中心靜脈壓3～4 mmHg, 收縮壓80～90 mmHg, 舒張壓40～50 mmHg, 脈氧飽和度92%, 考慮容量不足所致。遵醫囑予加快補液速度及調整ECMO流量后，循環較前好轉，管路抖動停止。ECMO為機體組織與器官提供穩定血供，滿足機體氧需的同時，也能夠讓心臟得以“休息”，研究[6-7]顯示V-A ECMO可以減輕心臟前負荷，但同時增加心臟后負荷，導致室壁張力增加，從而使冠脈灌注降低，增加心肌氧耗, IABP正好可以彌補這方面不足，該例患者IABP經右股動脈置入，選擇心電觸發，反搏比例1∶1, 密切觀察患者收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及反搏波形, IABP氣囊在左室舒張初期充氣，使冠脈灌注壓力增高，在左室收縮開始前排氣，左心射血阻力明顯降低，減輕左室負荷，提高心輸出量，改善心肌供血供氧。反搏前后的壓力變化反映了反搏效果[8], 反搏后的動脈收縮壓和舒張末期壓力較無反搏時降低，而平均壓上升，反搏有效，隨著患者心肺功能的好轉, ECMO與IABP在使用4 d后拔除。

2.3 出血的觀察與預防

ECMO治療過程中，由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，血液處于一種持續高凝狀態，必須進行全身抗凝治療，但這也增大了出血風險。肝素是最常用的抗凝劑，予持續泵入, IABP及CRRT治療無需額外抗凝。每2 h監測活化凝血時間(ACT), 每4 h行凝血功能監測，調節肝素用量，使ACT維持在150～200 s。觀察患者各種管路穿刺處敷料滲血情況、有無黑便以及患者口腔、鼻腔黏膜處有無出血征象。注意患者神志、瞳孔變化，預防顱內出血，選擇低負壓吸痰，以能吸出痰液的最小壓力為宜; 減小吸痰管插管深度，以能引出患者咳嗽反射為宜[9], 防止氣道內出血。為減少反復穿刺造成的局部血腫，采用有創動脈導管內采血，動脈置管壓力套裝內生理鹽水持續加壓沖洗。治療過程中，患者血小板低至43.0×109/L, 予輸注血小板、補充凝血因子、調整肝素用量等治療后，血小板計數逐漸上升至正常水平。

2.4 肢端循環的監測

由于ECMO及IABP置管都在下肢，因此要嚴密觀察患者下肢血運情況，注意下肢有無僵硬、蒼白、腫脹、足背動脈搏動情況、皮溫，本例患者ECMO、IABP撤離后右下肢出現非凹陷性腫脹，皮膚溫度升高，肌張力增加，右足背動脈搏動減弱，右腳后跟及脛骨前皮膚出現大面積瘀斑，右下肢活動障礙，立即行急診B超檢查提示右下肢皮下、肌間隙水腫，未見血栓。予抬高肢體，硫酸鎂外敷，測量并記錄右腿圍，并將左右側肢體進行對比，觀察腫脹消退情況。瘀斑處予喜療妥外涂，請康復科會診后行床邊四維肢體綜合運動療法，低頻脈沖電治療，經過近20 d的康復治療與鍛煉，患者右側肢體感覺恢復正常，肌力4級。

2.5 CRRT治療橫紋肌溶解的護理

橫紋肌溶解最主要的并發癥是急性腎衰竭，病死率高，采用血液凈化迅速清除體內過多的游離肌紅蛋白是治療本病的重要環節[10], 該患者CRRT治療血管通路選擇右頸內深靜脈置管，予連續性靜脈-靜脈血液(CVVHDF)方式。采用前稀釋聯合后稀釋法輸入，置換液流量2.0～4.0 L/h, 血流量150.0～200.0 mL/min, 5%碳酸氫鈉經靜脈輸入，根據血氣分析結果調整碳酸氫鈉入量。確保CRRT管通路通暢，維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的基礎，每日進行導管評估并記錄，每班觀察穿刺部位是否出現紅、腫、熱、痛等跡象，嚴防導管相關性血流感染。此例患者透析置管使用15 d后，穿刺點處滲液嚴重，導管貼緊血管壁造成血流不暢現象，調整角度后無效，予以拔除后重新置管。儀器運行中監測動脈壓、靜脈壓和跨膜壓力，觀察超濾液速度、超濾狀態是否正常，及時處理報警，嚴密觀察患者生命體征的變化，準確評估容量狀況及每小時液體平衡情況。每4 h監測1次血鉀值，定期監測尿素氮、肌酐、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白的變化。經過35 d的CRRT治療與護理后，患者尿量增多，腎功能恢復。

2.6 心理護理

爆發性心肌炎患者的病情都比較危重，另因該患者是青少年，對各種治療知識缺乏認知，而ICU病房家屬不能陪護，更加重了患者的焦慮感，護理人員應多用安慰性話語或肢體語言與患者互動交流，適當滿足其合理要求，還可通過手機微信平臺傳遞思念親人的情感。將各種操作盡量集中進行，鼓勵患者夜間盡早入睡，建立接近正常的睡眠周期，以利于心肌恢復。

3 小 結

本研究中，此例患者發病急，進展兇猛，提供成功治療的時間窗非常短暫，病死率高[11]。據文獻[12]報道, ECMO支持的指征為心律失常、終末器官衰竭和循環衰竭，而這些指征的早期臨床表現是以心率、心律和血壓及全身灌注等改變為主。醫護人員嚴密監測患者各種指標及病情變化，在該患者并發電風暴后給予積極搶救，為進一步治療爭取到寶貴時間，而ECMO聯合IABP輔助治療，可迅速緩解患者機體缺氧狀態，血流動力學逐漸趨于穩定，使患者心肺早期得到有效休息，為損傷心肌可逆性病變的恢復提供了機會。CRRT治療可有效改善患者急性腎衰竭狀態，使橫紋肌溶解癥得以控制，但是ECMO、IABP、CRRT的聯合應用，是高消耗、高創傷性的生命支持方式，技術專業性強，并發癥較多，對護理人員的工作也提出了更高的要求。本例患者在ECMO治療過程中，因下肢制動，導致大腿根部出現壓力性損傷，雖經精心護理后皮膚損傷愈合，但仍給患者帶來了痛苦，因此護理人員需要不斷學習并總結經驗，以便預見性地采取有效主動的護理，預防或減少并發癥的發生，為患者提供更專業的護理。