圍術期禁食時間對擇期手術嬰兒舒適度與安全性的影響

管文燕, 陳智博, 肖夕鳳, 劉 慧, 陶 燁, 戚 圓

(江蘇省揚州市婦幼保健院 揚州大學醫學院附屬醫院, 江蘇 揚州, 225002)

自1946年Mendelson綜合征被報道以來，術前禁食禁飲已成常規[1]。傳統觀念認為，術前禁食12 h、禁飲4 h很有必要，但長時間禁食禁飲往往會引起患者強烈的饑渴感，加深其對手術的恐懼感，甚至可能導致脫水、低血壓、低血糖[2-3]。對于嬰兒，傳統護理觀念中未設置針對性的禁食標準，臨床工作中往往參照成人標準來執行，但因其體質量輕，新陳代謝快，每餐間隔時間短，對不適耐受性差等原因，禁食禁飲后的不適反應更大[4-5]。近年來，由于患者對手術舒適度要求的提高和快速康復理念的興起，傳統禁食禁飲觀念倍受質疑[6]。如何在保障手術安全的同時盡量減少手術引起的不適反應成為臨床研究方向之一，而縮短圍術期禁食禁飲時間已成為趨勢[7]。1999年美國麻醉醫師協會(ASA)指出，禁食母乳4 h對嬰兒擇期手術是安全的[8], 后于2011年重申擇期手術前至少4 h禁食母乳是合適的[9]，歐洲學者[10]也隨后發表類似見解。2009年，中華醫學會麻醉學會兒科麻醉學組在小兒術前禁食指南中同樣建議術前禁食母乳4 h, 更為激進的觀點則認為術前3 h禁食母乳已足夠安全[9]。雖嬰兒術前禁食新標準已開始在中國推廣，但普及情況仍不容樂觀[10]。本研究統計在本院擇期手術的1周歲以內嬰兒圍術期實際禁食母乳時間，并分析其對嬰兒手術舒適度及安全性的影響，旨在為臨床工作提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2013年1月—2018年3月所有在本院小兒骨科和小兒普通外科住院并擇期行非進腹手術的母乳喂養嬰兒作為研究對象，排除下列情況: ① >1周歲者; ② 人工喂養，不進食母乳者; ③ 非擇期手術者; ④ 未采用全身麻醉者; ⑤ 擬實施胃腸道手術等需腸道準備的手術者; ⑥ 患有胃腸道疾患，胃部排空較正常為慢者; ⑦ 患有可能引起發熱、疼痛等不適癥狀的疾病者; ⑧ 門診手術或日間病房手術等非住院手術者; ⑨ 術前因禁食時間過長采用靜脈補充葡萄糖者。本研究共納入研究對象98例，其中女45例，男53例，手術時平均日齡為(161.13±106.70) d; 小兒骨科55例，小兒普通外科43例; 先天性馬蹄足9例，先天性髖關節發育不良35例，多(并)指9例，腹股溝疝15例，隱睪12例，體表腫塊8例，臍茸或臍尿管瘺7例，鞘膜積液1例，斜頸1例，先天性垂直距骨1例。

1.2 研究方法

所有研究對象于術前4 h按正常每餐進食量進食母乳，術前2 h前可少量飲水，帶離病房前記錄實際禁食時間和舒適度評分，按此時實際禁食時間長短將研究對象分為A組(180～240 min)、B組(>240～300 min)、C組(>300 min)3組，統計各組間舒適度評分和安全性差異。手術結束2 h左右，再次記錄此時的實際禁食時間，為圍術期總計禁食時間(含術前禁食時間、麻醉準備時間、手術時間和術后約2 h禁食時間)，同時記錄此時的舒適度評分，按圍術期總計禁食時間長短將研究對象分為a組(330～390 min)、b組(>390～480 min)、c組(>480 min)3組，再次統計各組間舒適度評分差異。

1.3 觀察指標

⑴ 舒適度: 采用新生兒疼痛與不適量表(EDIN)評分進行評估[11-12]。EDIN通過觀察嬰兒面部活動、身體活動、睡眠質量、溝通情況和安撫效果5方面進行評分，每項評分0～3分，評分越低表示嬰兒越舒適。① 面部活動: 面部完全放松, 0分; 出現短暫痛苦表情，如皺眉、嘴唇發紫、下頜緊張顫動, 1分; 頻繁或持續出現痛苦表情, 2分; 持久痛苦樣哭泣或面無表情, 3分。② 身體活動: 身體活動放松, 0分; 大多數時間安靜，間歇性煩躁, 1分; 頻繁煩躁但可被安撫, 2分; 持久煩躁伴有手指和足趾握緊，四肢肌張力升高或運動少、緩慢而虛脫, 3分。③ 睡眠質量: 容易入睡，0分; 入睡困難，1分; 與護理無關的頻繁自主覺醒，不能熟睡, 2分; 不能入睡, 3分。④ 溝通情況: 微笑，對聲響感興趣, 0分; 與護士交流過程中有短暫不安, 1分; 與護士交流困難，輕微刺激即誘發哭鬧, 2分; 拒絕與護士交流，無法溝通，無刺激時呻吟, 3分。⑤ 安撫效果: 安靜，完全放松, 0分; 聲音安撫或吸吮時迅速安靜, 1分; 安撫困難, 2分; 悶悶不樂，拼命吸吮, 3分。⑵ 手術安全性: 由術中誤吸等因禁食時間過短引起的并發癥例數來評估。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 術前禁食時間對嬰兒舒適度和安全性的影響

本研究患兒術前禁食時間為180～340 min, 平均(264.74±41.53) min; EDIN評分為0～6分，平均(2.43±1.36)分。A、B、C組嬰兒EDIN評分情況見表1, B組EDIN評分高于A組，但差異無統計學意義(P>0.05), C組EDIN評分顯著高于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患兒均未發生術中誤吸等因禁食時間過短引起的并發癥。

表1 術前禁食時間對嬰兒EDIN評分的影響

與A組比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

2.2 圍術期總計禁食時間對嬰兒舒適度的影響

本研究患兒圍術期總計禁食時間為330～585 min, 平均(443.48±51.45) min; EDIN評分為2～10分，平均(6.20±2.00)分。a、b、c組患兒EDIN評分情況見表2, b組EDIN評分高于a組、低于c組，但組間差異均無統計學意義(P>0.05), 而c組EDIN評分顯著高于a組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 圍術期總計禁食時間對嬰兒EDIN評分的影響

與a組比較, *P<0.05; 與b組比較，#P<0.05。

3 討 論

本研究對擇期手術嬰兒參照手術預定時間指導家長術前4 h按正常每餐進食量喂食母乳。在實際工作中，本院采取一系列措施盡量精準地指導術前禁食，包括: ① 2次指導家長術前禁食相關事項，即白班護士和夜班護士分別指導1次; ② 除口頭宣教外，還制作簡易的禁食宣教卡片，書面通知家長，以防家長遺忘[13]; ③ 除按通常手術時間估算禁食時間外，還積極與手術醫生及麻醉醫生溝通，了解每個手術患兒的特殊性，更為精確地預測接臺手術的開始時間; ④ 對于年齡過小的嬰兒，盡量安排首臺手術。因此，本研究中多數手術均在禁食5 h內實施，但因部分家長依從性差、手術計劃改變、護理人員未宣教到位等原因，仍有少部分嬰兒禁食時間不夠或過長。對于禁食時間不足者，至少保證禁食母乳3 h, 與麻醉醫生及手術醫生溝通后實施手術，故本研究中最短禁食時間為3 h; 如禁食時間過長，預期在較短時間內能實施手術者，繼續禁食; 大于6 h仍預期不能盡快實施手術者，擬靜脈補充葡萄糖，未納入本研究。關于嬰兒術后進食時間，目前臨床共識是全麻手術清醒后進流質，但并無權威指南指出具體進食時間，有研究[14]指出小兒腹股溝斜疝全身麻醉術清醒后進少量溫開水, 2 h后進食母乳或牛乳，有助于減輕兒童術后不適。本研究中，嬰兒術后1 h后如已完全清醒，無嘔吐樣動作，可給予2 mL左右溫水; 術后2 h無不良反應，進行EDIN評分后逐漸進食母乳。

在嬰兒舒適度方面，因嬰兒表述能力差，無法表達饑餓、口渴等因禁食導致的不適感，故本研究采用EDIN評分來客觀評價禁食導致的不適感。EDIN的優點在于護士可通過對嬰兒的運動、睡眠、溝通等方面進行觀察來全面評估其舒適度，客觀性較強，準確度較高，缺點在于EDIN評價的是全身舒適度，而不僅是饑渴對機體的影響。因此，部分可能引起發熱、疼痛等不適反應的疾病未納入本研究。針對術前禁食, EDIN評分更為精確; 而在術后，因手術引起疼痛不適、圍術期使用麻醉鎮靜藥物等原因, EDIN評分受到的干擾較大。

本研究中, A組EDIN評分與B組EDIN評分的差異不顯著(P>0.05), 考慮嬰兒每餐間隔時間約4 h, 4～5 h的禁食不會引起嬰兒顯著不適; 而C組EDIN評分高于A組、B組，且差異顯著(P<0.05), 考慮嬰兒對更長時間的禁食耐受性差。該結果與既往研究[15]結果類似。關于圍術期總計禁食時間，僅a組與c組間差異顯著(P<0.05), 考慮可能與EDIN評分受手術和麻醉影響有關。但因病例數量的限制，本研究未按病種、手術方式、麻醉藥物等進一步分組。手術安全性方面，因術前嚴格的禁食方案及術中完善的麻醉監護，所有患兒未發生誤吸。嬰兒胃排空較快，奶類完全排空時間3～4 h[16], 故3～4 h禁食母乳對手術是安全的。

綜上所述，縮短1周歲以內嬰兒的術前禁食母乳時間至4 h左右是舒適而安全的，而術后盡早進食母乳可緩解嬰兒不適感，但具體進食時間尚未達成共識，本研究結果顯示，在縮短術前禁食時間和術后早期進食的基礎上控制圍術期總計禁食在6 h以內是較佳的。