失眠與高血壓的研究進(jìn)展

孫爽，孟亮

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)專業(yè)2016級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科）

高血壓合并失眠是一種臨床常見疾病，在全球范圍內(nèi)的患病率逐年上升［1］。有研究調(diào)查顯示，63．9%的老年高血壓患者存在失眠［2］。王彭輝等［3］也對(duì)210例高血壓患者進(jìn)行臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失眠患者高達(dá)51%。高血壓是失眠的一個(gè)重要誘因，其引起的一些癥狀如頭暈、頭痛等，可導(dǎo)致患者失眠。而失眠則通過神經(jīng)體液等調(diào)節(jié)影響血壓變化，失眠不僅增加高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也加重了高血壓疾病的病情。失眠與高血壓之間互為因果、相互影響。

1 原發(fā)性高血壓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

高血壓是以動(dòng)脈血壓升高為特點(diǎn)的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性高血壓患者占所有高血壓患者的95%，主要指無(wú)明確原因，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。除根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級(jí)高血壓之外，還根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損害和合并的其他疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層［4］。

目前針對(duì)高血壓的治療方法主要包括：（1）非藥物治療：改變生活方式，包括限鹽、限酒、減輕體重、戒煙和鍛煉等方面［4］。（2）藥物治療：藥物治療是臨床上最常見的治療方法。通常以小劑量起步，并逐漸增加劑量以取得最大療效。主要藥物包括鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻斷劑、利尿劑，可單藥治療，也可聯(lián)合治療［5］。

2 失眠的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

失眠是一種常見的睡眠障礙，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)［6］，主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6．5 h），同時(shí)伴有日間功能障礙［7］。失眠患者發(fā)生醫(yī)療疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是心血管疾病，如高血壓。國(guó)際上主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及病程診斷失眠。

目前關(guān)于改善睡眠的治療方法可分為：使用鎮(zhèn)靜催眠藥、中醫(yī)療法以及其他療法。（1）使用鎮(zhèn)靜催眠藥：至今鎮(zhèn)靜催眠藥經(jīng)歷了巴比妥類、苯二氮類和非苯二氮類三代的發(fā)展。用于伴焦慮的失眠患者，可通過阻止因焦慮所致的失眠加劇，達(dá)到顯著改善睡眠質(zhì)量并降低血壓的目的［8-9］。右佐匹克隆作為第三代鎮(zhèn)靜催眠藥，對(duì)作用受體選擇性高，副作用少，成為人們關(guān)注的重點(diǎn)［10］。（2）中醫(yī)療法：可以分為中草藥和中醫(yī)技法。但中草藥的有效成分和副作用尚不十分明確，且中醫(yī)技法對(duì)操作技法要求高，必須由專業(yè)技師操作實(shí)行，甚至一些操作是有創(chuàng)療法，因此伴有慢性失眠的高血壓患者可能存在無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的弊端。（3）其他治療：個(gè)體化健康教育和正念訓(xùn)練法等［11］。這兩種方法雖簡(jiǎn)單易行，但條目嚴(yán)苛，很難與實(shí)際生活融合，易造成患者依從性降低。

3 失眠與高血壓

3．1 失眠可導(dǎo)致高血壓 血壓在24 h內(nèi)發(fā)生節(jié)律性變化。正常睡眠時(shí)，血壓通常下降10%或更多，醒來(lái)前或醒后不久血壓都會(huì)有所升高。Meng等［12］的Meta分析結(jié)果表明，失眠增加了高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（RR=1．05，95%CI：1．01～1．08）。多項(xiàng)研究指出，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診失眠的患者，未來(lái)高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約21%［13-14］。長(zhǎng)時(shí)間睡眠不足會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度活動(dòng)，從而導(dǎo)致血壓升高［13］。Hannon等［15］通過在肥胖青少年中使用過夜多導(dǎo)睡眠圖研究血壓、肥胖和睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，與正常血壓組相比，血壓升高的青少年患者在快速動(dòng)眼期（REM，P=0．006）和慢波睡眠（SWS，P=0 ．024）中的睡眠時(shí)間百分比顯著減少；REM睡眠每減少10%，SBP平均增加3．9 mmHg，DBP 平均增加 3．0 mmHg，而 SWS 每降低10%，DBP增加3．9 mmHg；血壓升高與BMI無(wú)關(guān)。此外，Lu等［16］對(duì)4 144例男性受試者進(jìn)行了分析，研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間＜6 h，高血壓的發(fā)病風(fēng) 險(xiǎn) 增 加 了 2．38 倍（95%CI：1．81～3．11）。Cappuccio等［17］進(jìn)行的 WhitehallⅡ研究中也顯示，每晚睡眠≤5 h的女性患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于每晚睡眠 7 h 的女性（OR=1．72，95%CI：1．07～2．75），由此說明，睡眠時(shí)間短是患高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

而與白天血壓相比，夜間血壓能夠更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18-20］。影響夜間血壓的失眠與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病發(fā)病率和死亡率都有密切關(guān)系。Lanfranchi等［21］發(fā)現(xiàn)，與睡眠良好者相比，失眠患者的夜間SBP較高（P=0．01），而DBP在白天（P=0．02）和夜間（P=0．01）均較高。睡眠質(zhì)量差是夜間血壓升高的重要因素，所以改善失眠對(duì)于控制血壓意義重大。

3．2 失眠導(dǎo)致高血壓的機(jī)制 西醫(yī)認(rèn)為，失眠影響原發(fā)性高血壓的主要機(jī)制為：（1）精神源學(xué)說：由于長(zhǎng)期的失眠而導(dǎo)致反復(fù)的精神緊張、焦慮、煩躁、激動(dòng)、恐怖等情緒的變化，使大腦皮質(zhì)興奮、抑制平衡失調(diào)，以至不能正常調(diào)節(jié)和控制皮質(zhì)下中樞的活動(dòng)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，從而使小動(dòng)脈血管收縮，周圍血管阻力增加而導(dǎo)致血壓升高［22］。Grassi等［23］研究也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期SWS不足可以導(dǎo)致交感神經(jīng)過度活動(dòng)，使得夜間血壓回落不足甚至不降反升，進(jìn)一步支持了此觀點(diǎn)。（2）神經(jīng)源學(xué)說：神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)起著重要的作用。長(zhǎng)期失眠可能使血管中樞調(diào)節(jié)功能失調(diào)，使各級(jí)中樞發(fā)放的縮血管沖動(dòng)增多或各類感受器傳入的縮血管信號(hào)增強(qiáng)或阻力血管對(duì)神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng)過度等都可能導(dǎo)致血壓的升高；（3）體液調(diào)節(jié)失調(diào)：醛固酮的分泌有晝夜規(guī)律，清晨或清醒狀態(tài)下分泌較多，睡眠狀態(tài)下分泌較少；長(zhǎng)期的失眠使機(jī)體處于清醒和緊張狀態(tài)，會(huì)使醛固酮分泌增多，引起水鈉潴留而導(dǎo)致血壓的升高。同時(shí)醛固酮分泌增多，可能會(huì)引起血管緊張素Ⅱ的分泌增多，導(dǎo)致血管的收縮而出現(xiàn)高血壓。

而從中醫(yī)的角度分析，失眠與高血壓病癥和“肝”具有一定相關(guān)性，失眠為主癥的高血壓多為肝有余，患者對(duì)于外界干擾和情志刺激比較敏感。傷肝導(dǎo)致肝氣郁滯，擾亂心神，魂不安藏，寐不得安。另外肝氣郁滯，郁而化火，致使肝陽(yáng)上亢，肝火擾動(dòng)心神，陽(yáng)不能入陰，而成不寐。高血壓病患者伴失眠時(shí)多為肝陽(yáng)上亢型［24］，其病機(jī)多為肝氣郁結(jié)，郁久化火，肝火擾動(dòng)心神，神不得安而致失眠［25］。

4 高血壓可導(dǎo)致失眠

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不少高血壓患者存在失眠，姚曉天等［26］對(duì)1 056例45～75歲的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓合并失眠患者達(dá)546例，占51．71%。

從西醫(yī)角度上看，高血壓對(duì)睡眠的影響機(jī)制可能為：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮，刺激對(duì)睡眠覺醒有興奮作用的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，如去甲腎上腺素和多巴胺等；抑制有鎮(zhèn)靜作用的物質(zhì)釋放，如5-羥色胺［26］；（2）前列腺素D2是迄今報(bào)道的最有效力的內(nèi)源性睡眠促進(jìn)物質(zhì)，血壓控制不良可導(dǎo)致前列腺素分泌減少，從而影響睡眠［27］。王治兵［28］也指出，高血壓可能從生理因素、心理因素、環(huán)境因素和醫(yī)源性因素等方面影響睡眠：（1）生理因素：高血壓患者常常有頭痛頭暈、胸悶和心悸氣促等癥狀，是導(dǎo)致失眠的主要因素；（2）心理因素：高血壓是慢性疾病，需要長(zhǎng)期服藥，患者有很大的心理壓力，并且對(duì)疾病本身、藥物副作用、醫(yī)藥費(fèi)等的憂慮，導(dǎo)致失眠；（3）環(huán)境因素：高血壓患者由于睡眠潛伏期較長(zhǎng)，深睡眠較少，對(duì)環(huán)境的要求較高，環(huán)境的變化會(huì)明顯影響睡眠；（4）醫(yī)源性因素：某些降壓藥如利血平、可樂定、卡托普利等，具有影響患者睡眠的副作用，而服用利尿劑的患者，由于尿量增加而導(dǎo)致夜間排尿次數(shù)增多，也會(huì)不同程度的影響睡眠。

從中醫(yī)角度，高血壓也屬于身心疾病，患者因身心過度疲勞，精神高度緊張，情緒波動(dòng)較大等使血壓增高，其導(dǎo)致失眠的機(jī)制［29］：（1）肝陽(yáng)上亢：肝為風(fēng)木之臟，急躁暴怒多易傷肝，肝氣郁久化火，肝火擾動(dòng)心神，神不安則不寐；（2）腎水不足：腎為先天之本，思慮太過易致腎虧，腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交而不寐；（3）痰濁壅阻：高血壓患者一般因飲食不節(jié)引起，飲食過度損傷脾胃，脾胃不和致水液于體內(nèi)停滯，聚濕生痰，痰熱擾心則不寐。

5 改善睡眠對(duì)伴有失眠的高血壓患者血壓的影響

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注改善睡眠是否對(duì)伴失眠的高血壓患者血壓的控制有療效，即：改善睡眠，對(duì)伴失眠的高血壓患者是否會(huì)起到降壓作用？是否會(huì)加強(qiáng)原有降壓藥的降壓療效？李憲波等［30］觀察舒肝解郁膠囊對(duì)伴有失眠的1級(jí)原發(fā)性高血壓患者降壓療效的影響中，證明了舒肝解郁膠囊通過改善失眠癥狀，對(duì)降壓有一定療效，但其只有60例樣本。范新六等［31］對(duì)加味丹梔逍遙散治療社區(qū)高血壓患者伴發(fā)失眠癥的臨床研究中，也證明了加味丹梔逍遙散改善睡眠后，受試者的血壓有所下降，但其樣本量也只有75例。除此之外，目前研究還存在以下問題：（1）有些課題所研究的人群以輕度高血壓患者為主，缺乏中重度高血壓患者的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，而中重度高血壓危害性更大，有效控制血壓患者獲益更大。如王欣等［32］的研究中，只觀察了輕度高血壓患者使用不同改善睡眠藥物對(duì)睡眠的改善情況及對(duì)血壓的影響。（2）用藥問題：部分研究對(duì)伴失眠的高血壓患者單純應(yīng)用改善睡眠藥物，而不使用降壓藥來(lái)研究改善睡眠藥物對(duì)血壓的影響，這樣，患者可能因?yàn)槲唇邮苡行Ы祲憾霈F(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，甚至出現(xiàn)急性心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，此類研究不能保護(hù)受試者安全，欠科學(xué)；還有部分研究對(duì)伴失眠的高血壓患者應(yīng)用了降壓藥并加用改善睡眠藥物，比較不同改善睡眠的方法對(duì)血壓的影響，這些研究雖為受試者應(yīng)用了降壓藥但不同組間所應(yīng)用的降壓藥種類不同，使組間不同的睡眠方法不是唯一變量，因此，各組間缺乏可比性。如憨廣泉［33］及熊曉榮［10］的臨床研究中，觀察組和對(duì)照組都使用了降壓藥，卻沒有嚴(yán)格控制變量，以至于該結(jié)果的說服力不強(qiáng)。（3）未設(shè)置藥物洗脫期，這樣無(wú)法排除試驗(yàn)前用藥對(duì)試驗(yàn)的干擾，影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

6 小結(jié)與展望

近年來(lái)，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，高血壓患者中失眠人群所占比例較高，而失眠患者中，高血壓患病率亦明顯高于普通人群，高血壓與失眠相互作用、相互影響，其具體機(jī)制尚未完全闡明。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)并不在于“睡眠與高血壓相互影響的機(jī)制”的研究，而是更關(guān)注于改善睡眠是否對(duì)伴失眠的高血壓患者血壓的控制有療效，目前，尚無(wú)大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)，研究存在樣本量小、研究對(duì)象局限、組間所用降壓藥物種類和用量不一致、試驗(yàn)前未設(shè)置藥物洗脫期等多種問題，仍需樣本量大、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確改善睡眠是否對(duì)伴失眠的高血壓患者的血壓有影響。