單孔腹腔鏡手術2106例圍手術期護理研究

魏亞娟，張震波，王曉慶 ，鐘 岳

1.陜西省第二人民醫院(西安710005)，2.陜西省人民醫院(西安 710068)

主題詞 腹腔鏡檢查 圍手術期護理

經臍入路單孔腹腔鏡手術(Trans umbilical approach endoscopic surgery，TUES)是目前新型腔鏡手術，隨著腹腔鏡技術的提高和器械設備的改進，已經成為很多醫生的首選手術方法[1]。與常規腹腔鏡術相比，經臍入路單孔腹腔鏡手術創傷小、腸胃功能恢復快、疼痛輕、并發癥較少、滿意度高、患者易于接受[2]。傳統多孔腹腔鏡手術腹部留有3～5處小瘢痕，單孔腹腔鏡手術是在人體腹壁天然瘢痕，肚臍部做1.5～2 cm切口，置入穿刺套管(Trocar)進入腹腔鏡及操作器械完成手術，愈后腹部無可見瘢痕。該術式很受廣大患者歡迎，尤其是愛美人士、特殊職業(跳肚皮舞等)以及未婚女性首選術式[3]。隨著手術方式應用范圍不斷拓寬，手術操作難度增加，術后并發癥及護理問題不容忽視，因此圍手術期護理就顯得尤為重要，預防并發癥和護理問題處理得當是保障手術療效的前提[4-5]。本組通過對2106例單孔腹腔鏡手術患者加強圍術期護理，有針對性的采取護理措施和對策，未出現嚴重并發癥，療效滿意，均痊愈出院，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組選取2009年3月至2018年2月施行的單孔腹腔鏡手術2106例，男性625例，女性1481例，年齡13～81歲，平均(42.26±17.58)歲。其中經臍單孔腹腔鏡手術 1861例，闌尾切除術105例，精索靜脈曲張高位結扎術50例，小兒腹股溝疝高位結扎術30 例，卵巢囊腫切除20例，肝囊腫切開引流40例。采用氣腹腹腔鏡手術2026例，免氣腹腹腔鏡手術80例。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理：圍手術期的疼痛是患者關注點之一，術前評估患者疼痛、焦慮、恐懼因素，結合評估結果針對原因給予不同心理疏導。通過圖片、溝通、視頻等方式，讓患者了解腹腔鏡手術過程、創傷小、恢復快、腹壁美容等優勢，消除患者疑慮增強手術信心。強調患者做好術前準備的重要性，要求術前沐浴更衣，佩戴腕帶，首飾及活動義齒取下，保證充足睡眠等，有效緩解患者緊張、焦慮情緒，以積極的狀態準備手術。

2.1.2 術前胃腸道及膀胱準備：患者入院后即改為治療飲食，根據病種不同可分別給予普食、低脂飲食、流食、半流食、糖尿病飲食、必要時需禁食。術前2 d禁食豆類等易產氣食物，術前禁食12 h、禁飲6 h，以減少術后腸脹氣，必要時術前晚及術日晨用生理鹽水清潔灌腸。術前囑患者排空膀胱，必要時留置尿管，保持術中膀胱空虛狀態，以免穿刺時誤傷膀胱。

2.1.3 術前合并癥的處理：合并癥的治療效果直接導致手術是否順利進行以及術后安全，對于合并高血壓、血粘度高患者，術前指導患者按時服用降壓藥物，制定合理飲食習慣和作息時間。術前1d禁飲食會加重血液濃縮，增加血栓形成風險，應補充足夠液體增加血容量稀釋血液，避免血液處于高凝狀態[6]，并定時監測血壓，當血壓降至140/90 mmHg以下時方可行腹腔鏡手術；如患有心絞痛發作史或心電圖表現有心肌供血不足的情況，術前應用改善心臟血液循環藥物，待心電圖改善后再行手術；合并糖尿病患者，指導患者知曉糖尿病危害常識、飲食、運動等知識，要求患者合理進食，多食纖維含量豐富熱量低食物，如蕎麥、玉米、蔬菜、低糖水果等，同時適量運動，使用有效降糖藥物，并監測空腹及三餐后2h血糖，使空腹血糖降至8.3 mmol/L以下方可手術；術前合并感染患者術前必要時應用抗生素，有效降低術后感染率。術前麻醉師全面評估患者合并癥及全身情況，能耐受手術方可進行。

2.1.4 術前皮膚準備：手術部位腹部皮膚清潔很重要，是減少感染的重要措施。若切口周圍毛發影響到手術操作，術晨應給予剃除，再充分清潔術區皮膚，尤其要徹底清除臍部污垢以減少感染機會，注意動作要輕柔，防止損傷皮膚。因術中臍部要進行穿刺，所以臍部應著重清潔，一般用棉簽蘸取石蠟油涂抹，待污垢軟化后棉簽擦除，如果清洗時疼痛比較困難，禁止強行擦洗避免皮膚損傷，可在手術當日麻醉后由醫生局部清潔處理。

2.2 術后護理

2.2.1 體位與呼吸的觀察：術后患者返回病房后去枕平臥6h，頭偏向一側，保證呼吸通暢，防止嘔吐物誤吸，麻醉清醒后可取頭高腳低位，床頭抬高15～20°。精索靜脈曲張患者注意托起陰囊，通過取舒適體位緩解疼痛[7]。護理人員定時監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的同時，呼叫確認患者清醒，患者床旁備開口器、舌鉗等，一旦出現舌后墜立即牽出舌頭，解除呼吸道阻塞。維持血氧飽和度在95%以上，如果發現氧飽和度有下降趨勢，低于90%時要注意觀察患者面色及口唇顏色，同時注意呼吸深度、頻率變化，及時報告醫生處理。如果患者呼吸深、慢，伴有PaCO2升高，應及時給予吸氧2 L/min，必要時調整氧流量促使肺內過度換氣CO2盡快排除。

2.2.2 生命體征觀察：術后返回病房常規監測生命體征，每30 min 巡視一次，如出現異常，密切觀察患者神志等全身情況，同時預防潛在并發癥發生。如血壓持續下降，脈搏細速，注意觀察引流液情況，警惕內出血發生；如患者出現呼吸窘迫，立即查看氧飽和度是否下降，同時查找原因，是否皮下氣腫壓迫氣管，檢查口腔是否有舌后墜，報告醫生立即處理。術后體溫升高波動在1℃以內為正常吸收熱，3 d內逐漸會恢復正常，若3 d后體溫呈上升趨勢，報告醫生查找原因及時處理。

2.2.3 功能鍛煉：因腹腔鏡手術創傷輕、痛苦小，患者麻醉清醒后鼓勵患者床上自主活動，每小時做雙上肢擴胸運動、股四頭肌收縮運動、雙下肢直腿抬高、膝關節屈曲運動、踝泵運動等，促進全身血液循環，防止靜脈血栓形成。術后當日或次日鼓勵患者下床活動，有效促進腸功能恢復，以防腸粘連發生，同時預防下肢靜脈血栓發生。

2.2.4 排尿及嘔吐管理：腹腔鏡手術后一般可自主排尿，如果患者不習慣床上排尿，術前未訓練床上使用小便器，可能會導致尿潴留，可腹部熱敷或輕柔按摩，聽流水聲等措施誘導，沒效果就盡快導尿，避免膀胱充盈過度，情況許可時鼓勵患者下床自行小便。惡心嘔吐時將頭偏向一側，及時清理嘔吐物，做好口腔清潔護理，保持呼吸道通暢，以防造成吸入性肺炎，同時記錄嘔吐物量、顏色、次數及持續時間。

2.2.5 疼痛及引流管護理：腹腔鏡手術因創傷小、疼痛輕，大多患者能耐受，疼痛一般不需要特殊處理，24 h后會逐漸緩解。如不能耐受疼痛可適量應用鎮痛劑。個別患者術后會出現肩背部酸痛現象，由手術過程中CO2刺激膈神經所致，可給予改變體位、下床活動等措施對癥處理，告知患者不必緊張，3～5 d可自行緩解，如疼痛影響患者睡眠可遵醫囑口服止痛藥。向病人及家屬講解放置引流管的目的，叮囑患者在翻身及起床時注意防止引流管打折，妥善固定防止脫落，同時密切觀察引流液顏色、量、性質等并做好記錄，觀察有無膽漏及內出血發生，發現異常及時向醫生匯報。

2.2.6 術后飲食指導：術后10 h內禁食禁飲，10 h后可少量飲水，刺激腸蠕動，促進腸功能恢復。如患者有膽漏、腸瘺等并發癥或惡心、嘔吐胃腸道反應者，應推遲進食。前3 d以低脂流食為主，少量多餐，盡量少甜食、豆類、牛奶等易產酸產氣食物，減輕腹脹癥狀，3 d后可由半流食逐步過渡為普食。膽囊切除手術后，3～4周內以低脂清淡飲食為主，忌暴飲暴食避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；闌尾手術后，2周內進半流質易消化食物為主；小兒腹股溝疝術后進易消化食物，保持大便通暢。教育患者良好的生活習慣及合理的作息時間有利于疾病恢復，半年內避免劇烈運動。

3 并發癥的處理對策

3.1 傷口感染：經臍入路單孔腹腔鏡手術在臍部有約0.5 cm的傷口，術后感染是術后常見的并發癥之一[8]。術后護理注意保持傷口清潔、干燥，等傷口完全愈合后方可淋浴。因腹腔鏡患者住院時間短，所以叮囑患者出院后每日觀察傷口有無紅、腫、熱、痛現象警惕感染，如有上述情況立即來院復診。

3.2 皮下氣腫和肩背酸痛：嚴重的皮下氣腫常伴有高碳酸血癥，應給予患者間斷吸氧和堿性藥物，癥狀很快能得到控制。發生在頸部的皮下氣腫，腫脹較明顯，護理人員應密切觀察皮下腫脹程度，嚴密監測生命體征、氧飽和度變化，查看是否對呼吸有影響，注意腫脹是否逐漸減輕。肩背部酸痛是腹腔鏡術后輕微的并發癥，多數患者在體位改變時酸痛會加重，一般會逐漸減輕。

3.3 腹腔內出血：及時發現腹腔內出血是護理人員非常關鍵的工作內容，手術后應嚴密觀察全身情況及生命體征。術中有出血傾向者一般均放置引流管，術后密切觀察引流液的顏色、性質、量，如果幾個小時內引流量大于50 ml，應警惕內出血情況發生，同時密切觀察血壓及脈搏變化，及時通知醫生處理。

4 結 果 本組有2例術后出現呼吸窘迫，氧飽和度持續下降，發現后頭立即偏向一側，吸引器清理口腔內容物，加大氧流量，癥狀緩解。有2例傷口有局部感染，經過局部消毒、更換敷料，很快愈合。后期經針對性預防感染和積極宣教后再無傷口感染發生。有12例出現皮下氣腫，10例自行消退，2例對癥處理后均緩解。本組有7例出現較嚴重肩部酸痛，給予口服消炎止痛藥后緩解。本組2例術后6 h腹腔內出血量較多，及時發現對癥處理后逐漸減少，按期拔除引流管，預后良好。所有患者均痊愈出院。

討 論

單孔腹腔鏡手術因創傷小、恢復快、住院時間短、療效可靠，越來越受到醫生的推崇及患者的信賴。本組2106例單孔腹腔鏡手術，平均住院5～6 d痊愈出院，術后患者出現2例呼吸窘迫，2例局部感染，12例出現皮下氣腫，2例腹腔內出血，采取措施后均預后良好。術前飲食準備中為避免麻醉期間胃內容物反流誤吸而導致吸入性肺炎或室息，同時避免因麻醉后肛門括約肌松弛排便于手術臺上污染，術前應進行充分的胃腸道準備。術晨應留置胃管，便于手術野顯露和減少穿刺中發生胃腸穿孔的危險。腹腔鏡術常用氣管插管靜脈復合麻醉，患者回病房后由于麻醉未完全消除，保護性反射不足仍存在舌后墜風險，胃內容物返流入氣管會引起嘔吐、嗆咳、窒息等癥狀，氣管插管會引起喉頭水腫、氣管痙攣等癥狀，均會引起呼吸道梗阻，因此需密切觀察呼吸道情況[9]。因手術、麻醉、疼痛及氣腹等原因刺激，患者會出現腹脹、腹痛、尿潴留癥狀，一般均能自行緩解，如癥狀加重需及時對癥處理。術后嘔吐是全麻腹腔鏡術后比較常見的癥狀之一，麻醉藥物刺激中樞或手術刺激胃腸道均會引起嘔吐，癥狀一般2 d會消失，嘔吐嚴重時可使用止吐劑，同時保護腹部，防止腹壓增大引起臍疝發生。早期下床活動可有效預防深靜脈血栓發生，鼓勵患者早期活動[10-12]。手術中器械的清理養護、安置及手術安全流程，術者嚴格的規范操作，可有效防止感染的發生[13-15]。肩背部酸痛是術后輕微的并發癥，主要是由于腹腔鏡術中CO2未完全排除刺激膈神經導致的，一般不用特殊處理。腹腔內出血是腹腔鏡手術致命的并發癥之一，在腹腔鏡開展早期發生率比較高，要嚴密觀察全身癥狀及引流情況，應及時發現盡早處理。單孔腹腔鏡手術圍手術期通過術前的積極準備、術后密切觀察病情，積極預防并發癥，對發生的問題采取相應護理對策，可順利渡過圍手術期。因此，圍手術期有效的護理干預是單孔腹腔鏡手術成功的前提和保障。