高血壓患者為什么會左心房增大？

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

原發(fā)性高血壓（EH）隨著病情的發(fā)展可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)與功能的諸多改變，如心室重量及構(gòu)型的變化、左心室肥厚、左心房增大等。其中，左心室肥厚因發(fā)生率高及對高血壓有預(yù)后價(jià)值，因此臨床醫(yī)生較為關(guān)注。而對于左心房增大的意義及其對于高血壓的預(yù)后重視甚少。臨床實(shí)踐表明，左心房增大是EH患者舒張功能失調(diào)的重要表現(xiàn)，更是房顫及腦卒中發(fā)生的高危因素。

病例

蔡某，女性，65歲，其母親高血壓，8年前因體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓150/100mmHg，因無癥狀未服任何藥物。五年前在兒女催促下到一個(gè)體檢中心去進(jìn)行常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)血壓高160/100mmHg，心電圖示竇性心律、左心室高電壓；血脂也高，做心臟超聲心動(dòng)圖示各房、室大小正常、左心室舒張功能降低；做頸動(dòng)脈超聲示頸動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸動(dòng)脈有斑塊形成。隨即到附近醫(yī)院看病，醫(yī)生給予拜新同、舒降之、阿司匹林治療，并囑咐她堅(jiān)持服藥，定期隨訪。而后，患者曾多次到社區(qū)醫(yī)院測血壓正常，由于她聽鄰居及其病友講阿司匹林服用后可導(dǎo)致胃出血；血脂及降壓藥物只要服用就不能夠停，需要終身服藥；血脂藥物可導(dǎo)致肝臟損傷。聽到這些話，蔡某十分害怕，認(rèn)為自己沒有任何癥狀，于是自己停服舒降之及阿司匹林，僅僅服用拜新同。近二年來由于多次測量血壓均正常，也無任何癥狀，拜新同也很少服用。

半年前的一天，蔡某突然感到心悸、氣短、頭暈，120急救人員趕到測其血壓為180/110mmHg，做心電圖示房顫，房顫率144次/分，經(jīng)過開博通含服降壓、吸氧、西地蘭靜脈注射后恢復(fù)竇性心律，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至筆者所在醫(yī)院進(jìn)一步診治。筆者給患者相關(guān)檢查，其血壓為160/106mmHg，心率64次/分；做心電圖示竇性心律、左心室肥厚；超聲心動(dòng)圖示左心房增大、左心室肥厚、主動(dòng)脈增寬、左心室舒張功能降低；生化檢測示總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均高；頸動(dòng)脈超聲示頸動(dòng)脈硬化、雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。筆者對比蔡某以往檢查后，告訴她及其家屬，目前檢查結(jié)果有所發(fā)展，如果三年前遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，有可能能夠抑制病情發(fā)展。

患者家屬問及患者出現(xiàn)房顫的原因，筆者告訴他們，這與長期高血壓有關(guān)，高血壓可以導(dǎo)致左心室肥大，左心室舒張功能降低，在這個(gè)基礎(chǔ)上，導(dǎo)致左心房結(jié)構(gòu)改變，至左心房增大，左心房增大容易發(fā)生心律失常，臨床最常見心律失常是房性心律失常、房顫。經(jīng)過筆者的解釋患者及其家屬十分后悔，并表示今后一定要遵醫(yī)囑服藥。由于蔡某不僅左心室肥厚，而且左心房增大，表明左心房結(jié)構(gòu)及功能已發(fā)生改變，故筆者停用拜新同，改為纈沙坦；患者屬于高血脂癥，頸動(dòng)脈又有斑塊，調(diào)脂方面筆者應(yīng)用立普妥；在血壓穩(wěn)定在160/100mmhg以下時(shí)建議服用阿司匹林。半年來蔡某在筆者門診隨訪治療，血壓血脂控制滿意。

高血壓導(dǎo)致左心房增大的機(jī)制

高血壓可以導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及其功能的改變，以往認(rèn)為高血壓隨著病情發(fā)展，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及其功能改變，首先表現(xiàn)為左心室增大，繼而發(fā)生左心室肥厚。但是在臨床實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)許多高血壓患者在左心室肥厚發(fā)生前就已經(jīng)出現(xiàn)左心房增大，左心房增大發(fā)生率顯著高于左心室肥厚的發(fā)生率，左房增大可以單獨(dú)存在或與左室肥厚同時(shí)存在。并且隨著左房內(nèi)徑增大，左室肥厚發(fā)生率也顯著提高，提示高血壓患者單純左心房內(nèi)徑增大可能是左心室結(jié)構(gòu)改變的先兆，是高血壓左室肥厚的早期表現(xiàn)。研究認(rèn)為，在高血壓左室肥厚出現(xiàn)前就可出現(xiàn)左室舒張功能障礙。左室肥厚可能不是左室舒張功能異常的唯一原因，高血壓病心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，也是左室舒張功能異常發(fā)生和維持的重要生化機(jī)制。此外，較高的血壓水平及血壓的變異性可以導(dǎo)致高血壓患者左心室后負(fù)荷增加，可直接降低左室的松弛性，而影響左室舒張期充盈，從而引發(fā)左心房增大。

左心房作為心臟的四個(gè)腔室之一，是心臟的重要組成部分，由左心耳，左右肺上，下靜脈開口，左心房室口組成。雖然心房在大部分時(shí)間內(nèi)處于舒張狀態(tài)，但是在左心室充盈后期，心房也會收縮，參與心臟泵功能作用的發(fā)揮，其結(jié)局是使左心室最終充盈量增加。高血壓左室舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)充盈減少，從而導(dǎo)致左心房收縮期負(fù)荷加大，最后導(dǎo)致左房擴(kuò)大。左心房收縮同樣遵循Frank-Starling定律，由于左心房的擴(kuò)大，導(dǎo)致左房作功增加，長期發(fā)展的結(jié)果，使左心房失代償，左心房收縮與舒張功能下降。

隨著患者年齡的增大，患者左心房增大及左心房收縮功能的減退更加明顯。由此可見，左心房構(gòu)型及功能變化是高血壓病心肌損害的早期征象，因此，一旦左心房結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病理性改變，必然導(dǎo)致左心房內(nèi)壓力增加，繼而影響靜脈回流，又影響左心室功能。研究表明，不同年齡對左心房功能有影響，隨年齡增長，左心房僵硬度增加，致使左心房順應(yīng)性下降，從而使左心房舒張末壓增高進(jìn)而促使左心房收縮能力增加，加速左心室充盈，導(dǎo)致左心房輔助泵功能增強(qiáng)，由于左心房壁薄、其順應(yīng)性較差，久而久之，左心房構(gòu)型及左房收縮與舒張功能的減退亦更加明顯，導(dǎo)致左心房增大。隨著患者年齡的增大，左心房構(gòu)型及左房收縮功能的減退更加明顯。故年齡是左心房增大的一個(gè)重要因素，高血壓患者隨著年齡的增加，左心房增大的幾率也明顯增加。研究顯示高血壓病程及性別對高血壓病患者左心房構(gòu)型及左心房功能的變化無影響。

研究還表明體重指數(shù)也是左心房增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較高的BMI意味著患者具有較高水平的血管容量及前負(fù)荷，這在一定程度上誘發(fā)了心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，其中包括左心房的增大。研究還證實(shí)代謝綜合征是左心房增大的獨(dú)立預(yù)測因素，表明代謝同樣影響了左心房的變化，可能是血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)負(fù)荷加重或代謝因素對心血管結(jié)構(gòu)的直接作用所致。研究證實(shí)：BMI每增加一個(gè)單位，房顫發(fā)生率增加4%，而經(jīng)超聲所示的左心房直徑變化后，BMI與房顫發(fā)生率不再相關(guān)，說明左心房增大是肥胖增加房顫發(fā)生率的中間途徑。有研究發(fā)現(xiàn)在高血壓、肥胖伴高血壓、左心室肥厚伴高血壓患者中，左心房增大發(fā)生率分別為44.1%、53.3%、58.3%，說明肥胖是左心房增大的主要危險(xiǎn)因素。

高血壓導(dǎo)致左心房增大的危害

流行病學(xué)研究表明高血壓是心腦血管病發(fā)病和死亡的第一危險(xiǎn)因素，70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關(guān)。在我國每12秒有1人“中風(fēng)”，每21秒有1人死于卒中，我國卒中死亡率高于歐美發(fā)達(dá)國家4～5倍。中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率9.7‰，中國現(xiàn)患腦卒中至少700萬人，每年新發(fā)腦卒中至少270萬人，每年死于腦血管疾病130萬人。研究還表明，20%～25%的缺血性腦卒中與房顫有關(guān)，房顫可以降低患者生活質(zhì)量，惡化心臟功能，增加死亡率，但是其最主要危害是引起血栓栓塞事件。

（未完待續(xù)）