倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)1

曲發(fā)軍，張向民，葉劍青，干思舜，儲(chǔ)傳敏，王 磊，田毅君，楊 煒，黃 海，崔心剛

(第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海，200438)

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的普及應(yīng)用，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)越來越受到泌尿外科醫(yī)師的重視[1]。其最大優(yōu)勢(shì)在于對(duì)患者腎功能的保護(hù)，尤其孤立腎、多發(fā)腎腫瘤或腎功能不全的患者，“保腎手術(shù)”的意義顯得尤為重要[2]。為保留患腎腎單位及術(shù)后腎功能的恢復(fù)，目前有多種方法，但術(shù)中最關(guān)鍵的措施是盡量縮短熱缺血時(shí)間[3-4]。此外，其嚴(yán)重并發(fā)癥之一為術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血[5]，因此術(shù)中必須保證嚴(yán)密的縫合止血效果，減少圍手術(shù)期出血[6]。本研究中，我們?cè)诟骨荤R腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中應(yīng)用倒刺縫合線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)，盡可能地縮短了腎臟熱缺血時(shí)間，并保證了縫合止血的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2017年10月共收治86例局限性腎腫瘤患者，其中男38例，女48例，平均(55.1±11.2)歲。左側(cè)40例，右側(cè)44歲，雙側(cè)2例。腫瘤最大徑(3.8±1.2) cm，R.E.N.A.L評(píng)分平均(7.5±1.1)分，其中靠近腎門部位腫瘤4例。術(shù)前患者均無腫瘤相關(guān)癥狀，為體檢或其他疾病行B超或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行腎臟增強(qiáng)CT檢查，排除腎靜脈或下腔靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前行腎動(dòng)脈CTA明確腎動(dòng)脈變異及分支情況，行腎臟腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)檢查評(píng)估腎功能。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，留置導(dǎo)尿管?；颊呷〗?cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床，使患者處于頭低足低折刀位，腰部墊高。健側(cè)下肢呈屈曲位，患側(cè)下肢伸直，雙腿間墊厚墊或棉被，使之保持無張力狀態(tài)。根據(jù)腫瘤偏向腎臟背側(cè)或腹側(cè)決定相應(yīng)入路，其中66例經(jīng)腹膜后入路，20例經(jīng)腹腔入路。

1.2.1 經(jīng)腹膜后入路 于腋后線12肋下做縱向2 cm切口，切開皮膚、皮下組織，置入血管鉗，自切口垂直戳入，至穿透腰背筋膜，可明顯感覺到突破感，鈍性分離肌肉、腰背筋膜。伸入食指，將腹膜推向腹側(cè)，將腹膜外脂肪推向內(nèi)側(cè)。置入氣囊擴(kuò)張器，充入800～1 000 ml氣體，維持2 min后退出，擴(kuò)張腹膜后間隙。分別于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做小切口，腋前線切口穿刺5 mm Trocar(左側(cè))或12 mm Trocar(右側(cè))，腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合切口防止漏氣。充入CO2氣體建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。清除腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜，沿腎臟背側(cè)分離出腎動(dòng)脈備用。

1.2.2 經(jīng)腹腔入路 于腹直肌外側(cè)緣臍上3 cm處做小切口，切開皮膚、皮下組織，置入氣腹穿刺針，突破腹直肌前鞘、后鞘及腹膜時(shí)可感受到明顯的突破感。連接氣腹機(jī)，充入CO2氣體建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，直至腹部隆起、腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定且無明顯進(jìn)氣時(shí)停止充氣。穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡。分別于鎖骨中線肋緣下2 cm、髂前上棘內(nèi)上方3 cm處做切口，腹腔鏡直視下穿刺12 mm Trocar。打開結(jié)腸旁溝處側(cè)腹膜，使腸管下移。沿腎蒂方向游離，找到腎靜脈，于腎靜脈深面分離顯露腎動(dòng)脈，用血管吊帶環(huán)繞備用。

1.2.3 切除腎腫瘤 術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，充分了解腎腫瘤位置、大小及生長(zhǎng)走行方向，根據(jù)腫瘤位置，充分游離腫瘤周邊區(qū)域，完全顯露腎腫瘤。阻斷腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)。用剪刀銳性分離，輔以鈍性推剝，以幫助尋找腫瘤邊界。出血較多時(shí)，用吸引器邊吸邊切，直至完全且完整切除腫瘤。觀察腎臟創(chuàng)面，用單極或雙極電凝止血。

1.2.4 倒刺線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù) 用V-Loc 3-0可吸收倒刺縫線或Quill 0號(hào)可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面，重點(diǎn)是縫合血管斷端及腎盂破口(圖1)?？p合過程中可適當(dāng)提拉，注意力度適當(dāng)且均勻用力。用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線或Quill 1號(hào)可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面(先自上而下)，在第一針與最后一針的位置用Hem-o-lok結(jié)扎夾輔以固定(圖2)。然后開放腎臟血流，恢復(fù)腎臟供血。用V-Loc 2-0可吸收倒刺縫線或Quill 1號(hào)可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟皮質(zhì)創(chuàng)面進(jìn)行加固縫合(后自下而上)(圖3)。置入標(biāo)本袋，沖洗手術(shù)區(qū)域。放置引流管，取出標(biāo)本并縫合切口。

圖1 創(chuàng)面內(nèi)層縫合 圖2 創(chuàng)面外層縫合(開放血流前) 圖3 創(chuàng)面外層縫合(開放血流后)

2 結(jié) 果

患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(104.5±21.4) min，熱缺血時(shí)間平均(18.1±4.2) min，術(shù)中平均出血量(38.5±6.8) ml，術(shù)后引流管平均留置(5.5±0.5) d，術(shù)后平均住院(4.5±0.5) d。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床48 h，2個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。術(shù)后均未發(fā)生出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪患腎GFR，2例合并腎動(dòng)脈硬化疾病患者腎臟發(fā)生部分萎縮，表現(xiàn)為GFR較術(shù)前明顯下降，考慮存在腎動(dòng)脈硬化，血管彈性差，術(shù)后發(fā)生患腎血流灌注不足所致；余者術(shù)后患腎GFR下降幅度不明顯，提示患腎功能恢復(fù)良好。術(shù)后病理結(jié)果示：透明細(xì)胞癌68例，嫌色細(xì)胞癌8例，嗜酸性細(xì)胞瘤5例，血管平滑肌脂肪瘤5例。

3 討 論

隨著B超檢查的廣泛普及、人們體檢意識(shí)的提高，早期腎腫瘤的檢出率逐年升高。同時(shí)隨著人口老齡化及現(xiàn)代人高血壓、高血糖、高血脂等疾病的增加，慢性疾病對(duì)腎功能的損害也在同時(shí)增加。因此，對(duì)于早期腎腫瘤而言，保腎手術(shù)日益受到重視。較傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)相比，LPN具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，越來越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)[7]，LPN與開放手術(shù)相似，可取得良好的切除效果及功能效果。LPN有經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路兩種。Winfield等于1993完成了第一例經(jīng)腹腔LPN[8]，Gill等于1994年完成了第一例經(jīng)腹膜后LPN[9]。經(jīng)腹腔途徑具有操作空間大等優(yōu)點(diǎn)，適合大多數(shù)腎腫瘤，但有干擾內(nèi)臟、易損傷腸管等缺點(diǎn)；經(jīng)腹膜后途徑空間相對(duì)獨(dú)立，對(duì)腹腔干擾小，暴露腎蒂血管相對(duì)容易，但存在操作空間小、術(shù)中遇出血后不易控制等缺點(diǎn)[10]。總體而言，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇入路方面，一方面應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、形態(tài)，另一方面根據(jù)術(shù)者個(gè)人習(xí)慣而定，一般對(duì)于上尿路疾病，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師更青睞經(jīng)腹膜后入路。

LPN術(shù)中有三方面最為重要，即腫瘤切除的完整性、縫合止血的確切性及術(shù)后腎功能恢復(fù)的良好性。通常情況下，LPN術(shù)中因需要阻斷腎動(dòng)脈，恢復(fù)血流后會(huì)發(fā)生熱缺血再灌注損傷，因此影響術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于熱缺血再灌注損傷。在減輕缺血再灌注損傷方面，文獻(xiàn)報(bào)道了很多方法，如置入冰屑、缺血預(yù)處理技術(shù)、無阻斷技術(shù)、超選擇性分支阻斷技術(shù)等[3-4,11-12]，但縮短時(shí)間仍是保證術(shù)后腎功能恢復(fù)最為有效的辦法。創(chuàng)面縫合的速度與熱缺血時(shí)間相輔相成，只有加快了縫合速度，才能盡可能縮短腎臟的熱缺血時(shí)間。在縫合方面，使用傳統(tǒng)縫線需要打結(jié)，且縫合時(shí)需使用結(jié)扎夾等輔以固定，無疑增加了手術(shù)時(shí)間；另一方面，因?yàn)榫€結(jié)松脫或結(jié)扎夾脫落，術(shù)后發(fā)生再出血的可能性較高，術(shù)后需要DSA栓塞甚至二次手術(shù)，無疑增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)中我們采用新型倒刺縫線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)進(jìn)行縫合止血操作，在保證縫合確切的基礎(chǔ)上，較大程度的縮短了熱缺血時(shí)間。新型的倒刺線自身攜帶反向倒刺，手術(shù)時(shí)無需打結(jié)，依靠縫線自身攜帶的倒刺可起到錨定腎實(shí)質(zhì)與腎包膜的作用[13]。但在使用時(shí)需注意提拉縫線不要用力過大，應(yīng)均勻牽拉，防止縫線切割腎實(shí)質(zhì)[14]。對(duì)于較小的腎臟腫瘤，其腎臟創(chuàng)面較小、張力不大，一般情況下可采用全層縫合的方式關(guān)閉創(chuàng)面，通常也可達(dá)到良好的手術(shù)效果。但對(duì)于較大的腎臟創(chuàng)面，全層縫合的張力往往過大，因此直徑超過3 cm的腎腫瘤行LPN時(shí)，我們常規(guī)采用“2+1”縫合法[15]，即先縫合髓質(zhì)創(chuàng)面及第一次縫合皮質(zhì)創(chuàng)面，然后開放腎臟血流，再進(jìn)行第二次加固縫合皮質(zhì)創(chuàng)面。預(yù)先縫合內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面的好處有兩點(diǎn)：一是可保證腎盂及血管破口的關(guān)閉，二是可減輕腎臟創(chuàng)面的外層張力，減少了縫合外層時(shí)發(fā)生縫線切割腎實(shí)質(zhì)的可能性。縫合外層腎皮質(zhì)創(chuàng)面時(shí)，這樣做的好處是在保證初步縫合有效的基礎(chǔ)上，早期開放腎臟血流，縮短了熱缺血時(shí)間；第二次的加固縫合又保證了最終縫合的確切性，最大程度上避免了術(shù)后發(fā)生出血的可能性。開放腎血流后的二次縫合目的是為加固創(chuàng)面，但需要強(qiáng)調(diào)的是，腎臟血流開放后，腎臟會(huì)充血膨脹，此時(shí)進(jìn)行第二次加固縫合時(shí)需注意收線的力度不能過大，否則會(huì)導(dǎo)致腎包膜撕裂，甚至腎實(shí)質(zhì)切割損傷與出血。縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面時(shí)，我們習(xí)慣采用V-Loc的2-0倒刺線，因?yàn)檫@種縫線尾端帶有自身鎖扣，可起到第一針固定的作用。當(dāng)然創(chuàng)面較大時(shí)，Quill的雙針倒刺縫線也是很好的選擇?？p合外層皮質(zhì)創(chuàng)面時(shí)，我們更習(xí)慣于采用Quill的1號(hào)倒刺縫線，通常是從無倒刺的部位剪斷，線尾打結(jié)，再用結(jié)扎夾于線結(jié)前端固定，縫合結(jié)束時(shí)同樣用結(jié)扎夾輔以固定。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是在倒刺錨定的基礎(chǔ)上，又充分利用了縫線本身的縫合張力，起到雙保險(xiǎn)的作用。

綜上所述，我們采用倒刺縫線聯(lián)合“2+1”縫合技術(shù)較好地完成了LPN術(shù)中的縫合操作，既保證了縫合效果的確切性，減少術(shù)中、術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面出血的可能性；又縮短了腎臟熱缺血時(shí)間，利于術(shù)后患腎功能的恢復(fù)，體現(xiàn)了LPN的優(yōu)越性，值得在臨床工作中推廣與應(yīng)用。

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