免疫治療在晚期胃癌中的研究進展

楊萬秋，張旭東，陳清江*

1.新鄉醫學院，河南 新鄉 453000;2.鄭州大學第一附屬醫院，鄭州 450000

在我國癌癥發病率中，胃癌高居第2位[1]，其傳統治療手段包括手術、化療與放療。由于胃癌的早期診斷率低，多數患者就診時已處于晚期，其病死率在我國癌癥死亡原因中排第3位[2]，傳統治療對于胃癌有一定療效，但對總生存期(Overall survival，OS) 改善有限[3]。近年來，免疫治療，特別是免疫檢查點調節發展迅速，已有數種免疫檢查調節點靶向藥物被美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準用于黑色素瘤和非小細胞肺癌的治療。免疫治療在晚期胃癌中也取得了一定的成果，美國國家癌癥綜合網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發布了臨床實踐指南胃癌2017年第5版，有幾項更新要點，胃癌治療中應該考慮檢測錯配修復缺陷(Deficient mismatch repair，dMMR)或高微衛星不穩定性(Microsatellite instability-high，MSI-H)、程序性死亡配體1 (Programmed death-ligand 1，PD-L1)及腫瘤Epstein Barr病毒(EBV)的狀態[4]。而且FDA批準建議程序性死亡分子1 (Programmed death 1，PD-1)抑制劑Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療[5]。2017年NCCN指南胃癌治療最大的變化是針對免疫治療的多次更新，提示胃癌治療的研究重點開始向免疫治療轉變。

本文以免疫檢查點調節為重點，重點介紹免疫治療的幾大常用方法在晚期胃癌中的研究進展。

1 過繼性細胞治療

過繼性細胞治療是提取患者體內正常的免疫細胞(樹突狀細胞、T淋巴細胞、NK細胞等)，經體外擴大培養或進一步改造，再回輸患者體內的治療辦法。

樹突狀細胞是目前發現的唯一能激活初始T淋巴細胞的抗原提呈細胞，其能夠誘導T細胞活化增殖，從而發揮細胞免疫功能。使用腫瘤特異性的抗原刺激樹突狀細胞，可增加其抗腫瘤特異性，Kono等[6]應用人表皮生長因子受體2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2/neu)多肽對樹突狀細胞進行免疫刺激后，重新回輸到HER2/neu過表達的胃癌患者體內，結果顯示，該方法具有一定的療效。另外，可以將患者外周血中的單核細胞用細胞因子刺激后獲得細胞因子誘導的殺傷細胞(Cytokine induced killer cells，CIKs)，再回輸體內進行抗腫瘤治療。有研究表明，CIKs聯合化療與單獨應用化療藥物治療胃癌患者相比，CIKs顯著延長患者的生存時間，通過增加CIKs的使用頻率，患者可能還有更多獲益[7]。

T細胞作為唯一能特異性殺傷腫瘤細胞的細胞，是目前過繼性細胞治療的研究熱點，其中，嵌合抗原受體修飾的T細胞(Chimeric antigen receptor T cells，CAR-T)療法受到廣泛關注。CAR-T細胞治療在血液系統惡性腫瘤的治療中已取得了巨大的成功，尤其是抗CD19-CAR-T細胞治療B細胞惡性腫瘤患者，顯著提高了其臨床結局，然而在實體瘤中的應用進展緩慢[8]。有證據表明，抗CEA-CAR-T細胞治療肝癌是安全、有效的[9]，目前正在開展的抗CEA-CAR-T細胞治療癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)陽性的胃腸道惡性腫瘤的臨床試驗包括NCT02349724、NCT01212887[10]。目前開展的CAR-T細胞治療相關胃癌的臨床試驗存在不同的治療靶點，臨床試驗NCT02713984是一項以HER2為靶點，采用抗HER2-CAR-T細胞治療HER2陽性的癌癥；臨床試驗NCT02617134是通過抗MUC1-CAR-T細胞治療MUC1陽性的實體瘤；臨床試驗NCT03013712是一項應用抗EpCAM-CAR-T細胞治療EpCAM陽性表達的癌癥，目前這幾項臨床試驗都正在招募中。

2 免疫疫苗

免疫疫苗的原理是將腫瘤抗原以多種形式(腫瘤相關蛋白或多肽、腫瘤細胞、樹突狀細胞、表達腫瘤抗原的基因等)導入患者體內，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態，增強免疫原性，促進腫瘤特異性免疫反應，其主要是通過激活針對腫瘤抗原的細胞毒性T淋巴細胞(Cytotoxic T lymphocyte，CTL)從而達到識別和殺傷腫瘤的目的。早期的腫瘤疫苗是針對未突變的、廣泛表達的腫瘤相關抗原研發的。近年來，隨著技術的提高，有可能研究針對患者特定的突變抗原的疫苗[11]。

關于胃癌疫苗的研究，目前主要是通過腫瘤多肽疫苗達到抗腫瘤作用。Ⅰ期臨床試驗NCT00845611對6例晚期胃癌患者分別給予LY6K衍生肽疫苗，未發現明顯的毒副反應，且3例患者病情穩定，1例患者腫塊較前縮小[12]。OTSGC-A24是HLA-A*24∶02結合肽疫苗，主要靶點是FOXM1、DEPDC1、KIF20A、URLC10，這些都是癌癥特定的抗原。OTSGC-A24結合肽疫苗治療晚期胃癌的臨床試驗NCT01227772的結果顯示，應用該疫苗安全且易耐受，并誘導出重要的CTL免疫反應，總體生存期也基本令人滿意[13]。G17DT是胃泌素的抗原表位，有證據表明，胃泌素在刺激胃癌的生長過程中發揮重要作用[14]。一項多中心Ⅱ期臨床試驗應用G17DT疫苗聯合“鉑類+5-氟尿嘧啶”化療治療未經治療的晚期胃癌患者，結果顯示，與未發生免疫應答的患者比較，成功接種并發生免疫應答的患者的疾病進展時間(Time-to-progression，TTP)和中位生存時間(Median survival，MS) 均有所延長[15]。

目前，單一多肽疫苗治療晚期胃癌并沒有表現出很明顯的生存獲益，Fujiwara等[16]通過應用多個治療性多肽疫苗治療晚期胃癌的臨床試驗是安全的。

3 免疫檢查點調節

免疫治療的目的是增強免疫系統，從而對抗腫瘤。但由于免疫檢查點參與免疫系統中的抑制性通路，會對免疫系統造成抑制，同時，免疫系統也被癌細胞本身抑制，其共同作用有助于腫瘤的免疫逃逸，造成癌細胞生長和轉移[17]。

免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitors，ICIs)的作用是抑制免疫檢查點，增強抗原呈遞細胞和細胞毒性T細胞的附著，從而增強自身免疫細胞對癌癥細胞的殺傷作用[18]。目前常用的ICIs包括細胞毒T淋巴細胞抗原4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)抑制劑、PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑，已經應用于臨床試驗，部分已經被FDA批準上市[19]。

3.1 CTLA-4抑制劑 主要包括Ipilimumab和Tremelimumab，兩者都是全人源化的抗CTLA-4單克隆抗體。

3.1.1 Ipilimumab Ipilimumab在惡性黑色素瘤的治療中取得了明顯療效，FDA已經批準Ipilimumab用于治療既往治療失敗的晚期惡性黑色素瘤[20]。

Ⅲ期臨床試驗NCT00636168顯示，與安慰劑治療相比，Ipilimumab治療惡性黑色素瘤的效果更持久，且健康相關生命質量(Health-related quality of life，HRQoL)幾乎沒有受到影響[21]。Ipilimumab在非小細胞肺癌治療中也取得了一定的療效。NCT01454102臨床試驗結果表明，非小細胞肺癌中，Ipilimumab聯合Nivolumab與單獨的PD-1抗體Nivolumab相比，取得了更好的效果，且作用持久[22]。目前，Ipilimumab單藥治療胃癌的療效尚不明確，Ipilimumab 聯合Nivolumab治療復發或轉移性胃癌，取得了一定的療效。NCT01928394針對胃癌的Ⅱ期臨床試驗分別采用以下方案，Nivolumab 3 mg/kg、Nivolumab 1 mg/kg聯合Ipilimumab 3 mg/kg，Nivolumab 3 mg/kg聯合Ipilimumab 1 mg/kg，客觀緩解率(Objective response rate，ORR)分別為14%、26%、10%[23],提示Ipilimumab聯合藥物治療晚期胃癌可能會有較好的療效。

3.1.2 Tremelimumab 臨床試驗顯示，Tremelimumab在轉移性惡性黑色素瘤、惡性間皮瘤、非小細胞肺癌、胃食管癌等惡性腫瘤中取得了一定的療效[24]。在胃食管癌中，Ralph等[25]Ⅱ期臨床試驗中，18例患者應用Tremelimumab 15 mg/kg，以90 d為1個治療周期，結果顯示，其ORR僅為5%，OS僅為4.8個月，盡管其療效不明顯，但是其中1例患者得到了顯著而持久的獲益，其治療效果評價為部分緩解(Partial remission，PR)，且OS超過32.7個月。提示在胃食管癌的一些亞型中，Tremelimumab免疫治療可能會得到很好的療效。

3.2 抗PD-1/PD-L1抗體 包括Pembrolizumab、Nivolumab、Avelumab、Atezolizumab等[26]。PD-1抑制劑在惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸部惡性腫瘤、卵巢癌等惡性腫瘤的治療中已經取得了一定的效果[27-30]，且Pembrolizumab、Nivolumab抑制劑已獲美國FDA批準，可用于晚期惡性黑色素瘤等腫瘤的臨床治療[31]。PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌的治療中也取得了顯著的成果[32]。

3.2.1 Pembrolizumab FDA已批準PD-1抑制劑Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療。dMMR/MSI-H胃癌患者表達PD-1/PD-L1的可能性較高[33]，且有證據表明，在dMMR癌癥患者中，有很大比例的癌組織變異的新抗原對PD-1抑制劑的治療很敏感[34]。

Ⅰb期臨床試驗NCT01848834對39例PD-L1表達陽性的晚期胃癌患者每2周給予Pembrolizumab 10 mg/kg進行治療，直至24個月、疾病進展或不能耐受相關毒性結束。結果顯示，ORR為22.2%，疾病穩定(Stable disease，SD) 為13.9%，中位無進展生存時間(Median progression-free survival，mPFS)為1.9個月，OS為11.4個月，3～4級治療相關的不良反應發生率為13%。提示Pembrolizumab治療PD-L1陽性的晚期胃癌安全有效[35]。目前已有多項有關Pembrolizumab治療胃癌的臨床試驗。針對Pembrolizumab安全性、有效性的Ⅱ期臨床試驗，NCT02335411對至少接受過二線方案治療的晚期胃癌患者分別給予Pembrolizumab 200 mg 每3周1次的治療方案，目前的結果提示，Pembrolizumab療效較好，且作用持久，其不良反應的情況和標準的胃食管腺癌化療方案所造成的不良反應是不同的、不重疊的[36]。這對不能耐受多次化療方案的晚期胃癌患者來說可能意味著另一個重要的治療手段。目前，應用Pembrolizumab聯合一線標準方案治療晚期胃癌患者的臨床試驗NCT02494583也正在進行中。

3.2.2 Nivolumab PD-1抑制劑Nivolumab已經被FDA批準用于治療Ipilimumab耐藥的晚期(或不可切除)黑色素瘤、鉑類為基礎一線化療耐藥的非小細胞肺癌。Nivolumab聯合Ipilimumab已被FDA批準用于晚期的黑色素瘤[37]。

2016年ASCO-GI的Checkmate-032研究中，Nivolumab單藥治療晚期胃癌、胃食管結合部腺癌的結果提示，Nivolumab單藥治療耐受性良好，在既往接受治療的晚期胃癌、胃食管結合部腺癌中表現出較好的抗腫瘤活性[38]。Ⅲ期臨床試驗NCT02267343采用隨機、雙盲、安慰劑的方法，研究對象是至少應用過2次化療方案的晚期胃癌或胃食管結合部癌的493例患者，每2周給予3 mg/kg Nivolumab或安慰劑，至病情進展或出現嚴重毒副反應停止。其中位OS分別為5.26、4.14個月；12個月OS比例分別為26.2%、10.9%；與治療相關的3級或4級不良反應的發生率，Nivolumab組為10%，安慰劑組為4%；治療相關不良反應造成死亡的發生率，Nivolumab組為2%，安慰劑組為1%。Nivolumab組有明顯的生存獲益，提示Nivolumab可能會成為治療晚期胃癌的一種新的治療手段[39]。

3.2.3 其他 目前也有很多針對PD-L1的ICIs，如Atezolizumab、Avelumab、MEDI4736。

在2015年歐洲癌癥大會上，3個研究小組的證據表明，Atezolizumab聯合Nivolumab作為二線治療，對一些非小細胞肺癌有效[40]。Ⅰ期臨床試驗NCT01943461正在探索Avelumab治療在日本當地晚期實體瘤患者中的藥代動力學、安全性及療效，試驗對象會逐步擴展至亞洲胃癌患者。2016年ASCO會議公布了該試驗NCT01943461的一些結果，在入組的151例患者中，89例在一線維持治療組，62例在二線治療組，每2周給予Avelumab 10 mg/kg，結果顯示，在一線維持治療組中，PD-L1陽性表達的20例患者的ORR為10.0%，PD-L1陰性表達的32例患者的ORR為3.1%；二線治療組中PD-L1陽性表達的11例患者的ORR為18.2%，PD-L1陰性表達的11例患者的ORR為9.1%[41]。針對MEDI4736單藥和Tremelimumab單藥或兩藥聯合使用治療晚期胃癌或胃食管結合部癌的臨床試驗NCT02340975也正在進行中。

4 結語和展望

目前，對于不能手術切除的晚期胃癌患者，其化療、放療方法存在一定的局限性。使用抗HER2靶向藥物曲妥珠單抗治療HER2陽性胃癌患者取得了較好的臨床效果[42]，然而，胃癌的其他靶向藥物多數已宣告失敗，原因可能是由于腫瘤的異質性、在病例選擇上缺乏有效的預測生物標志物[43]，就這兩項來說，免疫治療有著明顯的優勢。

免疫治療尤其是免疫檢查點抑制劑在胃癌中的研究已經取得了一些顯著的成果。有研究證實，高達16%的胃癌與EBV感染有關，在39%的胃癌患者中發現了MSI[44]。2014年癌癥基因組圖譜(The cancer genome atlas，TCGA)將胃癌分為4種亞型：EBV陽性型、MSI型、基因穩定型和染色體不穩定型[45]。有證據表明，EBV陽性、MSI-H的胃癌患者表達PD-1/PD-L1的可能性較大[33]，并且在MSI-H的癌癥患者中，有很大比例的癌組織變異的新抗原對PD-1抑制劑的治療很敏感。2017年NCCN指南胃癌治療中，應該考慮檢測錯配修復缺陷dMMR/MSI-H、PD-L1、EBV的狀態，并且FDA批準建議免疫檢查點抑制劑Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療。以上均提示胃癌的研究重點正在逐漸向免疫治療轉變，有望成為重要的臨床治療手段。由于腫瘤的微環境復雜，且經過多次化療的患者其微環境會發生變化，免疫功能也會降低，這對于免疫治療都將會是一個重大的挑戰，未來胃癌的免疫治療的研究方向可能會著重于選擇有效的預測生物標志物、合適的治療時機，以達到更好的治療效果。