翁維良治療冠脈支架術后再狹窄

李 巖，指導：翁維良

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

冠心病嚴重威脅著人類的生命健康及安全，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術迅速發展，已經成為冠心病血管重建治療的重要手段[1]。但是，有一部分患者在PCI術后又出現血管再狹窄（ISR），此問題一直困擾著臨床醫生，并影響著接受冠脈支架術治療患者的遠期預后。翁維良教授現任中國中醫科學院首席研究員，博士研究生導師，全國名中醫，第二、四、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中西醫結合臨床工作 50 余年，治療心腦血管病、老年病及各種疑難病臨床經驗豐富。近年來，翁老接診了大量冠脈支架術后再狹窄患者，或因為不愿意再進行支架治療，或因為病情嚴重無法再次植入支架，故尋求中醫藥治療者，取得了良好的療效。 現將翁老治療冠脈支架術后再狹窄的經驗，介紹如下。

1 謹守病機，治病求本

中醫病機是疾病發生、發展及變化的內在機制，是中醫藥辨證論治的基礎與核心，是中醫正確認識疾病和提高臨床療效的關鍵，因此，審察病機是醫生臨床診病之首務[2]。冠心病的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化，無論是支架內再狹窄還是新發病變血管，最終結果都是血管狹窄甚至堵塞，這種病理基礎符合中醫的血瘀理論。翁老認為，本病病機的關鍵在于心脈痹阻，瘀滯不通。治療時要謹守病機，治病求本，以活血化瘀通脈為首要大法。

心臟不停地搏動，推動血液在全身脈管中循行，周流不息，成為血液循環的動力。“心主一身之血脈”，血液行于脈道中，應是“流行不止，環周不休”。若血液流動受阻，血脈運行不暢甚至停滯凝聚，就會發生血瘀證。《醫學入門·臟腑》曰：“人心動，則血行于諸經，……是心主血也?！毙闹餮}正常，則氣血運行通暢，五臟六腑、四肢百骸、肌肉皮毛，整個身體都得到水谷精微的充分濡養，臟腑功能活動正常。本病的病機有虛實兩方面，可因虛致瘀，也可因實致瘀。虛即為“不榮則痛”，心氣虧虛無力推動血液運行，瘀血內阻；心血不足，脈道空虛，血行不暢；心陰虧虛，陰不制陽，心陽偏亢，擾動脈道，血行不暢；心陽不足，寒自內生，鼓動氣血無力，瘀血內阻。故其本在于心氣不足，心血虧虛，心陰耗傷，心陽不足。實即為“不通則痛”， 寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等有形實邪， 痹阻心脈， 心脈不通，瘀血內阻。因此，無論是虛證、實證或虛實夾雜證，均有不同程度的血瘀證，可表現在微循環障礙、血小板聚集性增高、血液黏度增高、血小板黏附功能增高、血脂增高等。瘀血內阻，不通則痛，臨床上可見心絞痛、舌質紫暗、瘀斑瘀點，舌下脈絡迂曲粗大等瘀血表現。因此，主張應用活血化瘀藥物治療，活血通脈是治療的核心大法。目前有大量的實驗研究[3]顯示，中藥活血化瘀抗心絞痛的機制是復雜的，不但有增強纖溶系統活性 、增加心肌血流量等作用，又可降低血小板活化的表達，抑制血小板聚集的作用。翁老臨床常以冠脈3號方（丹參、赤芍、川芎、郁金、紅花）為基礎加減變化治療。

2 扶正祛邪，氣血同調

氣是生命的動力，具有防御、溫煦、推動、氣化等作用，是人體機能正常發揮的重要保障，在精、血、津液的生成及轉化中具有舉足輕重的作用[4]。氣具有激發和推動的作用。人體臟腑，賴氣的推動以維持其正常的機能。如血液在經脈中運行于周身，其動力來源于氣?！皻鉃檠畮?，血隨氣而行，氣行則血行，氣凝則血凝，氣滯則血滯?！睔饩哂袦仂愕淖饔茫迮K六腑的生理活動，需要在氣的溫煦作用下進行；血得溫則行，血液需要在氣的溫煦作用下，才能正常循行。有學者[5]認為，氣的生成或氣化功能失常，進而導致 “血不利”，所化之痰水又與血液有形成分互結形成斑塊，使管腔狹窄阻礙血液運行，而致心脈不通，“不通則痛”。《金匱要略》記載：胸痹之病機為“陽微陰弦”，“陽微”指心氣不足，心陽不振，是本病之本；“陰弦”即瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等實邪，是其標?；颊弑叵扔行臍馓澨?、心陽不振，再加嗜食肥甘、勞倦失宜、七情所傷等因素，氣滯瘀血痰濁寒凝等實邪釀久而生，即“邪之所湊，其氣必虛”，氣滯寒凝，痰瘀互結，痹阻心脈，發為胸痹。ISR患者病程已久，翁老認為，久病必虛，耗傷氣血，氣血虧虛推動無力，加重了血瘀；久病必瘀，需使用活血化瘀之藥物，此類藥物藥性多辛散苦泄，易破氣傷陽[6]，故長期大量使用會耗氣傷血，氣血失調既是冠心病的結果，反之又成為重要的致病因素[7]。故治療時必須扶正祛邪，標本兼治，氣血同調。因此，臨床常以益氣法、理氣法、涼血法、養血法等多種方法與活血法相配伍使用，以達到扶正而不滋膩，祛邪而不傷正。此外，翁老認為，不僅僅補氣、養血、滋陰、溫陽才是補虛扶正，理氣、散寒、化濕、祛痰等也是“補”；氣滯、寒凝、痰阻、濕滯等多種邪實均可致瘀，如邪實不除，血瘀難消，正氣難復；此外，補益藥多味甘，藥性厚膩，守而不行，不易于脾胃之健運，適當配伍“動”藥可促進脾胃運化。因此，在大隊補益劑的使用中加入理氣行血、醒脾和胃、滲利濕濁等藥物，使之在補益氣血陰陽的同時而不壅滯脾胃或能促進“補”藥的吸收，即“補而不滯”，更好地起到補虛的作用[8]。此即翁老之“以通為補”的理論。

3 雙心同治，心肝同調

心為五臟六腑之大主，《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉”。心主神明其本質就是心有主宰精神情志、意識思維活動的功能。心主血脈是心主神志的生理基礎，也是心對人體七情五志調節的基礎，脈中的氣血因為心攝神而調達暢通，再與他臟協調配合，才能使神清志明，人體的整個生理機能和諧運轉。若思慮情志過于激烈，過分地耗傷心氣與心血，使得心神不能很好地受心氣心血的滋養，耗傷心陰損傷心神，繼而累及他臟，導致神疲思衰，精神萎靡，心情抑郁等[9]。冠心病是公認的心身疾病，張冰睿等[10]認為，冠心病患者因長久服藥、年老體衰等因素易伴發憂思惱怒等不良情緒，而此不良情緒將加重疾病的發展。余道友等[11]觀察 164例老年冠心病患者，發現其中54例患者（32.9 %）存在抑郁，44例患者（26.8 %）存在焦慮， 24例患者（14.6 %）合并焦慮抑郁，結果顯示，老年冠心病患者與焦慮抑郁呈正相關。應優優等[12]觀察 74 例冠心病患者和 51 例非冠心病患者，冠心病組焦慮抑郁發生率（43.24 %）高于非冠心病組（11.76 %）。結果表明，冠心病患者常伴焦慮抑郁，憂慮是冠心病發病的高危因素。ISR除心脈痹阻是發病關鍵病機外，心神不安是重要的促進因素，可加重病情，影響預后。心脈瘀阻，脈道不通，則心神失養，心神失養則神無所主，心神不安，膽怯易驚。心脈的病痛易使患者憂思抑郁，或焦慮不安，從而進一步加重血瘀氣滯，誘發胸悶心痛[13]。因此，翁老認為，情志內傷易誘發冠心病心絞痛，冠心病也易伴發焦慮抑郁。治療時要治病先治“心”，雙管齊下，既通心血，又調心神。 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，人的精神意識思維活動，雖五臟各有所屬，但主要還是歸屬于心主神志的生理功能。雖病位在心，但與肝亦有密切關系。肝主疏泄、藏血，喜調達，惡抑郁，以血為本，以氣為用，肝藏血與肝主疏泄相互為用，保證氣機疏暢條達，疏而不滯，散而不郁[14]。肝氣條達，疏泄有度，可助心氣推動血液在脈道中正常運行，而心能生血，則肝有所藏，才能滋養肝陰，柔和肝體，肝才能疏泄條達，使氣血運行暢通，氣機升降出入正常，心得血養，神志活動正常。從五行關系傳變看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，可見緊張、焦慮、煩躁、心悸不安，失眠多夢等伴隨癥狀，并且每因七情太過，誘發胸悶胸痛。因此，翁老在臨證時既活血化瘀以通心脈，又養心安神以調心神，疏肝理氣以解郁結，共同達到雙心同治，心肝同調的目的。

4 三因制宜，顧護脾胃

疾病的發生、發展與轉歸受多方面因素的影響，如時令氣候、地理環境、體質強弱、年齡大小等。因此，翁老認為，在治療上須依據疾病與氣候、地理、病人三者之間的關系，制定相適宜的治療方法，做到因時、因地、因人制宜，進行整體辨證論治，才能取得良好的治療效果。三因制宜最早在《黃帝內經》中便有記載：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事”，即認為疾病的診療過程中應綜合多種因素，進行辨證分析，明其法，立其度，循其矩，而后方可治療疾病[15]。因人制宜指治療用藥應根據病人的年齡、性別、體質、治療階段的不同而不同[16]。老年人臟器虧虛，氣血虛少，患病多虛證，或虛實夾雜，用藥劑量也比青壯年要輕，要攻補兼施，祛邪峻猛藥物慎用之。青壯年氣血旺盛，臟腑功能強健，患病時多表現為實證、熱證，治療時以攻邪藥為主，用藥劑量可相對重些；脾氣急躁易怒者要清肝瀉火，郁郁寡歡、悶悶不樂者要疏肝理氣；體質不同用藥亦不相同，對偏于陽盛或陰虛之體，慎用辛溫燥熱之劑；偏于陽虛或陰盛之體，慎用寒涼傷陽之藥。因時制宜是指根據時令氣候節律特點，來制訂適宜的治療原則。年月季節既可影響自然界不同的氣候特點和物候特點，同時對人體的生理活動與病理變化也帶來一定影響[17]。如夏季雨水較多，濕氣盛，宜合清暑化濕之品；秋季雨水較少，燥氣盛，宜合滋陰潤肺之品，冬季氣候寒冷，宜合溫中通絡之品；春季陽氣升發，為防止升發太過，宜合疏泄清熱之品。不同的地域，地勢有高下，氣候、水質、土質等各異，因而在不同地域長期生活的民眾，其生活習慣、工作環境等各有不同，其生理活動與病理變化亦各有特點[18]。西北及東北地區患者長期生活在寒冷地域，處方時要加用溫陽散寒通絡之品；蜀中及南方患者地處炎熱或濕熱地區，處方時要加清熱或化濕之品。

翁老認為，心與脾胃關系密切。脾胃與心通過經脈相連，《素問·平人氣象論篇》云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”虛里即心尖搏動處，胃的大絡即由胃腑直接分出的一條大絡脈，貫通橫隔，向外布于心尖搏動處，因此脾胃失調可以直接導致心病。在五行關系中：心屬火，脾屬土，心脾乃母子之臟，子病可及母，脾氣虛弱，子盜母氣則病及心[19]。脾胃主受納、運化水谷，乃后天之本，氣血生化之源。《類經，藏象類》云：“脾主運化，胃司受納，通主水谷”?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸拔逦度肟冢赜谖?，脾為之行其精氣”。飲食入胃，腐熟水谷，脾運化水谷為精微，并將精微轉輸至全身各臟腑組織，心得其充養。脾失健運，氣血生化失常，心失所養；脾胃為氣機升降之樞紐，脾臟主升，胃腑主降，交通上、下二焦。路志正教授認為，脾胃居中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機升降之樞紐，升降有序，氣機通調，人體安康[20]。李小可[21]認為，心與脾胃相關主要體現在氣血生化、氣機升降、經脈聯系、母子相關等諸方面。因此，治療時翁老注重健脾胃，助運化，補中氣，調氣機。此外ISR患者病情較重，需長期服用中西藥治療，時常出現脾胃不和，胃部不適癥狀，如納差，胃痛，腹脹，大便稀溏或干結等。臨床處方時常加入健脾和胃，和胃消積之品，使脾氣健運，機體的消化吸收功能恢復正常，能夠將水谷精微及藥液充分吸收，使全身臟腑組織得到充分的滋養，使藥效得到良好的發揮。

5 病案舉案

李某，男，65歲，2015年3月22日初診。主訴：支架植入術后伴胸悶胸痛頻作5年。2005年患者因反復發作胸悶胸痛于安貞醫院就診，經冠造檢查，診斷為“冠心病，不穩定性心絞痛”，于左前降支植入2枚支架，術后規律服用阿司匹林0.1 g，1次/d，氯吡格雷片75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，胸悶胸痛癥狀消失。2010年患者又出現胸悶胸痛頻繁發作，再次入住安貞醫院，冠造檢查示：左主干管壁規則，前降支支架內血流通暢，回旋支管壁輕度不規則，右冠中遠段狹窄達85 %。于右冠植入1枚支架。但患者仍時有心絞痛發作，間斷安貞醫院就診，加用依姆多60 mg，1次/d，萬爽力20 mg，3次/d。近1月胸悶胸痛發作頻繁，時急診輸液治療，療效不佳，故來我院就診?？滔掳Y見：時有胸悶胸痛發作，因寒冷、活動等誘發，一般持續1～3 min，使用硝酸甘油噴霧劑可緩解，氣短乏力，心慌心悸，擔心焦慮，易出汗，無頭暈頭痛，口唇色暗，納食一般，眠欠佳，大便調，夜尿頻，舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。診斷為胸痹，辨證為氣虛血瘀，治療以健脾益氣，活血理氣，養心安神為法。處方：生黃芪15 g，黨參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白術12 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，郁金12 g ，川牛膝12 g，厚樸10 g，炒神曲15 g，合歡皮20 g，酸棗仁15 g，葛根15 g，地膚子15 g。服藥2月后患者復診，訴近期有2次因受涼出現心絞痛，含服硝酸甘油后緩解，心慌心悸減少，乏力改善，時有擔心焦慮，時有汗出，現每日步行4 000～5 000 m，自訴午飯后服用萬爽力后偶有心前區略有不適，納食可，睡眠略有改善，二便可。舌苔薄黃，質紫紅，脈弦。患者癥狀改善，繼續守前方治法不變，其對疾病較為焦慮，存在肝郁氣滯，根據舌質紫紅，紫為瘀血重之征象，故上方去葛根、川牛膝、地膚子，加柴胡10 g疏肝理氣解郁，三七粉 3 g沖服，雞血藤12 g，三棱10 g，莪術10 g破血、通絡活血，加強活血化瘀之力。服藥2月后3診，雖進入夏季天氣轉熱，但病情穩定，胸悶胸痛發作較前減少，近期午飯后心臟不適。體力好轉，焦慮情緒消除，睡眠好轉，納食可，二便可。舌苔薄黃，質紫紅，脈弦滑?；颊卟∏榉€定，繼續上方加減治療，進入夏季，暑濕當令，根據因時制宜原則，加用藿香12 g，佩蘭12 g，薄荷（后下）3 g，淡竹葉12 g清熱祛暑利濕之品，加銀柴胡10 g清熱并制約柴胡之燥性。服藥1月后復診：自述8月份出現1次一過性胸痛，持續1 min左右自行緩解，天氣悶熱時胸悶不適，均能自行緩解，納食一般，睡眠尚可，大便略干，小便可，舌紫紅，苔略黃膩，脈弦滑。天氣悶熱患者出現胸悶不適，但可自行緩解，繼續上方治療，加荷葉15 g，桑葉15 g清熱祛暑，火麻仁15 g，決明子15 g潤腸通便。服藥3月后復診，患者一般情況可，天氣轉冷，有2次因受涼出現胸骨后緊縮感，未含服硝酸甘油，飲熱水后癥狀緩解。運動不受限，可步行40 min，咳嗽痰多，納食可，睡眠可，大便可，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。天氣轉冷，去藿香、佩蘭、薄荷、淡竹葉、荷葉、桑葉，加桔梗12 g，枇杷葉12 g潤肺化痰止咳，高良姜12 g，細辛3 g，蓽茇10 g，桂枝12 g溫經通絡。服藥1月復診，患者一般狀況尚好，無明顯胸痛，偶感胸悶，汗出減少，咳嗽咳痰減少，眠尚可，大便可，焦慮狀態好轉，舌暗紅，苔黃，脈弦。仍處寒冬，繼續益氣溫陽，活血化瘀，上方去柴胡、銀柴胡，加肉桂3 g溫補心腎之陽，加刺五加10 g，黃精12 g健脾益氣，補腎安神。

按：老年男性，病程長，有高血壓、高脂血癥病史，冠脈先后放置3枚支架，仍有反復胸悶胸痛癥狀發作，多由于勞累及受涼誘發。由于疾病的困擾，焦慮情緒明顯。其病機以氣虛血瘀為主，兼有心神不寧，臨證施治時謹守病機，標本兼治，以益氣活血為根本之法，佐以健脾和胃，疏肝理氣，養心安神。其中生黃芪、黨參、刺五加、黃精健脾益氣、補腎益氣扶正固本以補虛，丹參、川芎、紅花、郁金、川牛膝、三七粉、雞血藤、三棱、莪術多種活血化瘀藥物小劑量聯合使用，達到養血活血、通絡活血、祛風活血、行氣活血、破血活血之功效，作用全面而毒副作用小。治療過程中始終貫徹顧護脾胃，三因制宜的理論，使患者能夠長期服用湯藥1年余，并取得良好的療效。

6 結語

翁老認為，冠脈支架術后再狹窄的根本病機是心脈痹阻，瘀滯不通?；蛞蛲飧谢蛞騼葌職庋澨撘蛱撝吗觯火鲅?、痰濁、氣滯、寒凝等病理產物因實致瘀，虛實夾雜。治療時謹守病機，結合氣血辨證，臟腑辨證，以活血化瘀為主，靈活運用益氣活血、溫陽活血、養血活血、滋陰活血、化痰活血、行氣活血、清熱活血、祛風活血、破血活血等方法，注重氣血同調，攻補兼施，以通為補；重視情志因素，雙心同治，心肝同調；顧護脾胃，調暢氣機；因人、因時、因地三因制宜。通過整體調節，多途徑、多靶點的治療優勢在冠心病支架術后再狹窄的防治領域取得了良好的療效。