施麗婕應用黃連湯和解上下

劉蘇儀，施麗婕

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

黃連湯出自《傷寒論》第173條：傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。方由“炒黃連（三兩），炙甘草（三兩），炒干姜（三兩），桂枝（三兩），人參（二兩），半夏（半升），大棗（十二枚）”共7味藥組成。條文以對比的形式論述病機，“胸中”與“胃中”相對比，以分上下；“邪氣”在此處特指“寒邪”，故“熱”與“邪氣”相對比，以示寒熱。胸胃有熱而氣逆，所以欲嘔吐；腹中有寒邪而氣滯，所以腹中痛。此方清上溫下，調和脾胃，為治療上熱下寒的代表方劑。其藥物組成雖僅有7味，但歷代醫家爭議頗多，一種觀點認為，黃連湯是由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，另一種觀點認為，是由小柴胡湯化裁而來，兩種思路，雖皆有調和氣機，交通陰陽之意，但于指導臨床用藥思路又確有不同。施麗婕主任醫師以小柴胡湯為思考，經過多年的臨床觀察，對黃連湯的運用頗有心得?，F將吾師運用黃連湯之經驗，介紹如下。

1 黃連湯化裁之辨

1.1 由半夏瀉心湯化裁而來 大多數醫家認為，黃連湯是由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成。徐大椿認為：“諸瀉心之法皆治心胃之間寒熱不調，全屬里證。此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚未外達。故桂枝一味以和表里，則意無不到矣”[1]。指出黃連湯既能平調寒熱，調和陰陽，又能兼顧表里，祛胃中之邪氣。尤在涇在《傷寒貫珠集》[2]中記載：“此蓋痞證之屬，多從寒藥傷中后得之，本文雖不言及，而其為誤治后證可知。故其藥亦與瀉心相似，而多桂枝耳。”半夏瀉心湯原為小柴胡湯證誤用攻下藥后損傷中陽，寒從中生，外邪內陷，寒熱互結而成痞[3]，尤在涇認為，黃連湯為寒藥誤用后損傷脾胃，氣機升降失常，與半夏瀉心湯有異曲同工之處。陽不降而郁于上則為熱，陰不升而滯于下則為寒，上下阻塞不通，致上、中、下三焦俱病，故以黃連治上熱，桂枝去下寒，以人參、半夏、干姜、甘草、大棗，以助胃氣而除邪氣，則上下既平，升降乃復。

1.2 由小柴胡湯化裁而來 執此觀點之醫家尤以喻嘉言為代表，其認為黃連湯由小柴胡湯化裁而來，變小柴胡和解表里之法為黃連湯和解上下之法?？马嵅甗4]認為，黃連湯中黃連為君，可清泄胸中積熱，臣以干姜、桂枝，可溫胃散寒，佐以半夏止嘔，人參補虛，甘草、大棗緩急止痛。因其能清上溫下，交通陰陽，恢復中焦脾胃升降之能，故可歸為和解之劑。吾師經多年臨床實踐，于此頗有心得。

2 臨證思路

2.1 握樞而運，以漸透于上下 小柴胡湯為少陽病之主方。少陽之位，在表里之間，邪犯少陽，樞機不利，正邪分爭，進退于表里之間。因其病不在太陽之表，故不可發汗；亦不在陽明之里，故不可攻下，唯有和解表里才是正治。喻昌[5]曰：“蓋傷寒分表里中三治，表里之邪俱盛，則從中而和之，故有小柴胡湯之和法，于人參、甘草、半夏、生姜、大棗助胃之中，但加柴胡一味透表，黃芩一味透里，尚恐圭角少露，有礙于和，于是去滓復煎，漫無異同。飲入胃中，聽胃氣之升者，帶柴胡出表；胃氣之降者，帶黃芩入里，一和而表里之邪盡服。”而黃連湯正是取法于小柴胡湯。胸中之熱，胃中之邪，是以上中下之分，亦如傷寒分表里中三治，變柴胡湯為黃連湯，“以桂枝易柴胡，以黃連易黃芩，以干姜代生姜。飲入胃中，亦聽胃氣之上下敷布，故不問上熱下寒，上寒下熱，皆可治之也”[5]。

此法注重調理中焦脾胃，脾胃乃氣機升降之樞紐，陰陽上下之關鍵，只有胃氣得降，脾氣得升，陰陽才可以平衡。人體中寒熱之邪，或源于陰陽失衡，當陽相對于陰處于優勢時，則會郁于上而為熱，反之當陰相對于陽處于優勢時，則會滯于下而為寒。方中人參、甘草、大棗、半夏健運脾胃，黃連苦寒，桂枝辛溫，可走于上而散郁陽，干姜辛溫，可走于下而溫陽，陽得溫則可制衡凝滯之陰，正所謂“握樞而運，以漸透于上下”[5]。

2.2 進退有度，法寒熱而用藥 黃連湯所主之證為上熱下寒之證，臨證之際頗為多見。但寒熱的比重，卻是千變萬化，故用藥也應隨寒熱的變化而增減。喻氏在精研《傷寒論》后，靈活運用黃連湯，謂之進退黃連湯，并將其運用于治療關格。他認為，由于中樞不運，氣機推動無力，脾胃升降失常，則濕邪內生，壅塞中焦，胃氣不下則食不可納，是為上格[6]，腎氣化不利則小便不利，是為下關。《成方便讀》[7]評注曰：“故其治格之盛者，當進而從陽，本方俱不用制，水煎溫服，如關之盛者，即退而從陰，方中退桂枝、黃連減半或加肉桂五分，其意以人參、大棗坐鎮中樞，半夏能和胃而通陰陽，于是飲入胃中，聽胃氣之敷布，或協黃連以除上熱，或偕姜、桂以溫其下寒”。

觀其進退之法，為臨床上運用黃連湯提供了加減的思路。若上熱勝于下寒時，當進而從陽，藥物皆不用炙，可發散郁于上之熱邪；若下寒勝于上熱時，當退而從陰，可減辛涼藥物，或可加入溫陽散寒之品。如葉天士在《臨證指南醫案·噎嗝反胃》[8]中記載一則醫案：（毛）老年形消，不食不便，氣沖涌涎，乃關格之癥，議用進退黃連湯。藥用川連、淡干姜、半夏、姜汁、人參、茯苓、附子、生白芍”。案中患者年老體虛，胃腸功能漸弱，氣機推動無力，故受納、傳導功能失司，則不食不便，氣機升降功能失常，故氣沖涎涌。葉天士認為，其病機為陽結于上，陰虧于下。據其用藥，無養陰潤燥之品，而有溫陽健脾之藥，知其應為陰滯于下，氣不行推動無力，于黃連湯原方去桂枝以減其辛散之力，加白芍補脾柔肝，茯苓健脾降逆，以加強原方中斡旋中焦之力，加附子以助干姜溫陽之力。

3 病案舉例

患者，男，57歲，主訴胃脹間作伴胸骨后灼熱1個月。未訴胃痛，時有反酸，無燒心，無噯氣，納少，大便一日一行，排便不暢，平素遇涼易腹瀉，寐安，夜尿頻。舌紅苔薄膩，脈弦滑。2017年7月14日行胃鏡檢查示：反流性食管炎，痘疹胃炎。病理示：重度慢性淺表性胃炎，局部黏膜充血，水腫，HP（+++）。2017年8月查泌尿彩超示：輸尿管點狀鈣化。方用黃連湯合烏貝散加減。具體用藥：黃連10 g，干姜6 g，清半夏10 g，甘草10 g，白術20 g，白芍20 g，桂枝6 g，浙貝母10 g，海螵蛸6 g，莪術10 g，鹽益智仁10 g，烏藥10 g，砂仁6 g，木香10 g，紫蘇梗10 g，豆蔻10 g。

2診：患者癥狀明顯減輕，納可，大便一日一行，寐安。原方加茯苓10 g。

按：患者自訴胃脹伴胸骨后不適，有灼熱感，時有反酸，《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，《證類匯補·吞酸》言：“有濕熱在胃上口，飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化……氣逆于內”，但其平時遇冷易出現腹瀉的癥狀，說明患者濕熱蘊結于中焦，困阻脾胃，氣機升降失調，致陽結于上，陰滯于下，出現上熱下寒的癥狀，又其舌紅苔薄膩，脈弦滑，知其現階段上熱較下寒更為明顯。故以黃連湯為主方，當進而從陽，方中藥物均不用炮制之品，以增強清熱之功?！侗静菥V目》曰：“白芍同白術補脾”[9]，李中梓[10]言：“半夏下氣止嘔吐，閉郁散表邪，除濕化痰涎，大和脾胃”，3藥合用，斡旋中焦，健運脾胃，以加強中樞震懾之力，使胃氣正常敷布。黃連、桂枝可走于上而散郁陽，干姜溫陽而散寒。因患者反酸癥狀明顯，故施師輔以烏貝散制酸和胃，此方雖僅2味藥，但藥性平和，制酸止痛效果明顯，無論虛實均可加之[11]。補而不行是為滯，故配以砂仁、木香、紫蘇梗、豆蔻化濕行氣，莪術行氣活血。此方清上瀉下，補而不滯，氣血兼顧，可恢復中焦升降之功。

4 結語

施麗婕主任醫師認為，黃連湯通過調理脾胃恢復中焦的轉樞功能，脾升胃降，交通陰陽，陽結散則熱清，陰滯解則寒消，進而和解上下，加減用藥可細辨寒熱后依法加減。事實上，半夏瀉心湯、小柴胡湯、黃連湯3方均為寒熱矛盾雙方存于體內，半夏瀉心湯治療寒熱結于心下，小柴胡湯治療寒熱往來于表里，黃連湯治療寒熱居于上下[12]，在臨床中可細心揣摩其寒熱的不同，靈活運用。通過分析近年來黃連湯的臨床研究，發現其在治療胃食管反流病、胃炎、消化性潰瘍、胃癌、炎癥性腸病、功能性胃腸病、膽囊炎、腹膜炎等消化系統疾病方面具有良好的臨床療效[13]。中醫認為，病雖不同，但若病機相類，辨證相同，便可同治，這也是黃連湯可廣泛運用于多種消化系統疾病的原因，從而體現了中醫特有的“異病同治”法則。