原發性肝細胞癌經方論治管見

張 馳，王 軍

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

“臟結”是《傷寒論》中記載因外感病誤治所造成的一種“壞病”，其機理與現代臨床的腫瘤病有類似之處。《桂林古本傷寒雜病論》更將“臟結”依據五臟分類，并分別處方。本文將對“肝臟結”與原發性肝細胞癌內在理論聯系與臨床治療進行研究與總結。

1 六經氣化角度認知肝癌

原發性肝癌病死率在惡性腫瘤中居第二位[1]。現代醫學認為原發性肝癌分為肝細胞癌、膽管細胞癌、混合癌等類型。其中肝細胞癌（HCC）為現代臨床常見的惡性腫瘤，多無法進行根治性手術[2]，預后不佳。現代臨床對肝細胞癌的治療需要以準確的病理診斷作為基礎，2015年發布的《原發性肝癌規范化病理診斷指南》在這方面具有積極的指導意義[3]。

腫瘤病屬于中醫的“癥瘕積聚”范疇，惡性腫瘤相比于良性腫瘤則往往表現為元氣虛損較重，原因在于惡性腫瘤患者自身血氣生化功能已出現障礙，單純補益非但難以生成氣血，反而易于助長邪氣；而祛邪同時反易損傷生機。患者往往最終精氣無法正常生化，直至消耗殆盡，該現象被沈謙益先生總結為“精氣邪化”，是該病治療中面臨的難點。惡性腫瘤的這一特征與《傷寒論》中“臟結證”相似。《傷寒論》記載：“何謂臟結？答曰，如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。”[4]結胸病的成因是由于醫生誤用攻下之法，造成邪氣結于心下。臟結證與其機理相似，所不同之處在于患者五臟正氣本已虛衰，經誤下則陰寒邪氣凝結臟腑，以至臟腑正常的精氣生化功能喪失，從而表現為“飲食如故，時時下利”，這一點與惡性腫瘤特點存在相似之處。正氣的虛衰在該病治療過程中始終是一個難點，曹繼剛等[5]提出臟器虛衰、肝絡痹阻是肝癌的基本病機；邵銘[6]認為，肝癌的主要病機是正氣虧虛；王雯珺等[7]提出肝癌的病機為虛；劉嘉輝等[8]提出肝癌的病機本質是正虛邪實；劉沈林[9]認為，正氣虛衰是肝癌發生的基礎，上述觀點都與“飲食如故，時時下利”的虛損病機相一致。因此，運用經方治療惡性腫瘤需注意2大問題：1）如何解決“精氣邪化”給人體自身血氣生成供應造成的損害，這一點從經方角度可以借鑒“臟結證”的病因病機；2）惡性腫瘤病位及分類不同，并非所有西醫描述的病位均可用中醫臟腑概念簡單對應，且不同臟腑的治療又要順應其各自喜惡，因此需要尊重中醫固有的生理病理，并以脈證為根本認知解決問題。

《黃帝內經》中記載“肝藏魂”，其體陰用陽，表現為在主藏血的同時具備疏泄之功能。肝在六經中為厥陰本臟，其欲解時“從丑至卯上”，符合《素問·五臟生成篇》所云“人臥則血歸于肝”，以資其中見之氣少陽的生發，交接與“寅至辰上”（少陽病欲解時）。

肝細胞癌的經方論治要考慮保障肝臟的“藏血”“疏泄”功能，使其能夠支持人體氣機的生發，同時要有效控制化解腫瘤。此外患者情志是否條暢，也與本病的治療息息相關。宋本《傷寒論》中雖有對“臟結證”的描述，但苦于沒有記載相應治療方法，因此《桂林古本傷寒雜病論》中的臟結證治療方案具有非常高的研究價值。臨床治療以肝臟結治法中吳茱萸湯和桂枝當歸牡丹桃核枳實湯為基本思路，根據實際情況保障肝臟功能。此外筆者在臨床中常結合《金匱要略》鱉甲煎丸，以散其癥瘕積聚。肝癌的相關病灶與中醫理論中的“癥瘕積聚”類似，劉偉勝等主編的《腫瘤科專病中醫臨床診治》也認為肝癌類似屬于中醫的“癥瘕”[10]；周岱翰教授編著的《臨床中醫腫瘤學》與上述觀點基本一致[11]。

2 對相應經方的認識

《桂林古本傷寒雜病論》中記載：“假令肝臟結，則兩脅痛而嘔，脈沉弦而結者，宜吳茱萸湯。若發熱不嘔者，此為實，脈當沉弦而急，桂枝當歸牡丹桃核枳實湯主之。”[12]《傷寒論》常以脈言事，謂沉主里，弦應肝膽。“結”者，不及之象，代表陽氣不足，即“虛從寒化”，從現代臨床角度可理解為癌灶占位使肝臟正常組織功能減退甚至喪失。處方用吳茱萸湯：“吳茱萸一升（洗）、人參三兩、生姜六兩（切）、大棗十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服七合，日三服”。方中，吳茱萸正能溫化肝血之寒凝，人參遂能扶正，并以姜棗輔佐。

脈在沉弦基礎上見“急”象，由于血瘀氣滯，則“實從熱化”，臨床多見瘀血、腹水等癥狀。處方用桂枝當歸牡丹桃核枳實湯方：“桂枝三兩、當歸二兩、牡丹皮三兩、桃仁二十枚、枳實（殼）二兩。上述五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”。方中以桂枝、當歸、牡丹皮、桃仁行營血之瘀，枳實以開氣結。

《金匱要略》記載：“病瘧，以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解。如其不差，當云何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”瘧母之病，以滯氣瘀血痰濁等物凝為癥瘕，結于少陽、厥陰部位，尤其與肝癌相類。鱉甲煎丸方：“鱉甲十二分（炙）、烏扇三分（燒）、黃芩三分、柴胡六分、鼠婦三分（熬）、干姜三分、大黃三分、芍藥五分、桂枝三分、葶藶一分（熬）、石韋三分（去毛）、厚樸三分、牡丹五分（去心）、瞿麥二分、紫葳三分、半夏一分、人參一分、蟄蟲五分（熬）、阿膠三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蜣螂六分（熬）、桃仁二分。上二十三味，為末，取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。（注：鱉甲煎丸制藥工序復雜，目前有相應中成藥供使用，但療效不及傳統制法。）方中鱉甲善破癥瘕，并以大黃、桃仁、蟄蟲、牡丹皮等破瘀逐惡血，柴胡、黃芩等以入肝，人參、阿膠等保定氣血，祛邪而復正。本方既可去“瘧母”，又可化有形之癥瘕積聚，可有效控制癌灶。

3 病案舉例

王某，女，75歲，吉林省農安縣人，于2016年2月初確診為原發性肝細胞癌。患者年齡較大，平素乏力癥狀明顯，因隱約了解到部分實際病情，故此心情極度低落。癥見失眠，脅肋及背部疼痛，腹脹納差，小便不利，伴發熱，胸腹尤甚。檢查得知：肝硬化、脾大、腹水，門脈高壓伴側支循環開放。肝內多發占位性病變，大小約0.3～6.7 cm。伴動脈—門靜脈瘺，門靜脈主干及部分右支分支栓子形成。

3.1 初期治療過程 患者于2016年2月17日到我處就診，首診予小柴胡湯去姜棗合五苓散，7劑水煎，配合薯蕷丸內服。服藥2周后力氣逐漸恢復，腹脹緩解，食欲增加，并可以從事簡單家務勞動。3月24日2診，處方：五苓散合桂枝湯去棗合茵陳蒿湯去大黃加雞屎藤、杏仁、柏子、黃芩，7劑水煎，配合鱉甲煎丸內服。并以桂枝、制附子、干姜、蜀椒、生米仁研末敷貼肚臍外用艾灸，以溫化腹水。3月31日3診，熱退。處方以理中湯合茵陳蒿湯去大黃加茯苓、澤瀉、栝樓根、柏子仁、赭石、黃芩。7劑水煎。4月8日4診，痛止，眠善。處方：抵當湯合茵陳蒿湯去大黃加牛膝、龜板、當歸、蒼術、柏子仁、黃芩。5劑水煎。4月14日5診，癥狀較上周沒有明顯變化，處方：大柴胡湯去半夏合茵陳蒿湯加柏子、杏仁、牛膝、人參。7劑水煎。4月21日6診，癥狀較上周無明顯改善或加重，處方：小承氣湯加紫石英、雞屎藤、杏仁、牛膝、巴戟天、當歸、茵陳、赤芍、柏子。7劑水煎。4月28日7診，患者出現完谷不化，舌干。考慮患者因年事已高，不耐攻伐，故該診暫以扶正為務。處方：甘草瀉心湯加紫油桂、雞屎藤、柏子仁、茵陳、牛膝。

小結：患者因年齡偏大，正氣虛衰，經治療雖腹脹疼痛、乏力失眠兼發熱等證明顯改善，但身體不耐攻伐，憂喜參半，恐日久邪正俱損，生機難復。治療現進入瓶頸期。

3.2 臟結論治方法之驗證 5月5日8診，患者下利止，余證改善。始言其左下腹常有硬塊如拳大，觸之可及，本周痞硬之感加劇，腹痛如刀刺。處方以桂枝當歸牡丹桃核枳實湯合甘草瀉心湯加減：桂枝20 g，當歸15 g，桃仁20 g，枳實3 g，炙甘草20 g，人參20 g，黃芩15 g，黃連9 g，大棗36 g，半夏15 g，干姜20 g，當歸15 g，茵陳30 g，雞屎藤50 g，牛膝10 g。14劑水煎。5月19日9診，患者自述服藥后瀉下大量黑色硬塊，腹痛頓減。處方：茯苓64 g，桂枝30 g，炙甘草15 g，大棗24 g，吳茱萸18 g，當歸18 g，赤芍15 g，牛膝15 g。7劑水煎。5月26日10診，本周自覺無明顯癥狀，處方以《桂林古本傷寒雜病論》肝臟結二方消息合用：桂枝15 g，當歸15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，吳茱萸15 g，人參9 g，大棗15 g，生姜15 g，茯苓30 g。并囑配合鱉甲煎丸內服。至6月2日11診，患者諸證皆大為好轉，起居狀態已如常，以前方消息合用。

患者此后病情穩定，定期復查，腫瘤體積減小，此前諸癥若失，仍繼續堅持調治。

4 結語

經過對《傷寒論》的理論研究與臨床實踐，發現《傷寒論》中“臟結證”的病因病機與現代臨床的腫瘤病有相似之處，從中醫角度看同樣存在血氣化源不足伴隨病邪發展迅速的難題。原發性肝細胞癌與《傷寒論》中“肝臟結”病證在病因、病機方面同樣存在內在聯系，臨床治療原發性肝細胞癌借鑒“肝臟結”治療思路取得了一定成效，有待于日后進一步的研究與實踐。