英美古3國家庭醫生服務現狀及啟示

喬姣琪，劉曉，安華

(內蒙古大學公共管理學院，內蒙古 呼和浩特 010022)

“新醫改”作為當前社會熱點問題，近年來頻繁出現在人們的視線當中。目前，全國各地都面臨著人口老齡化、慢性病高發、大醫院看病難、看病貴等諸多挑戰，但現有的醫療模式和醫療資源已經無法滿足民眾對于醫療衛生服務的諸多需求。與此同時，病患集中到大醫院，導致了醫療擁擠、醫療資源分配不均衡、醫療資源可得性與可及性效果差等問題的出現。

2011年頒布的國務院關于《建立全科醫生制度的指導意見》中指出，建立分級診療模式、實行全科醫生簽約服務是我國醫療衛生服務的發展方向。2013年中共中央隨之提出關于《深化改革若干重大問題的決定》，要求建立社區醫生和居民契約服務關系。2015年國務院辦公廳關于《進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》中指出各地要結合實際，探索開展鄉村醫生和農村居民的簽約服務。截至2017年年底，北京累計簽約人數已有852萬人，簽約率達到39%，其中重點人群簽約率超過91%，超額完成2017年簽約目標。上海常住人口簽約率達到30%以上，重點人群覆蓋達到60%以上，向所有社區衛生服務中心啟動簽約服務。

國內學術界關于家庭醫生簽約服務的研究可歸納為兩大類：一類是從宏觀層面探討，進行家庭醫生簽約服務的改革內容和策略研究、服務模式探索和評價、績效考核機制完善等。另一類研究從微觀視角開展分析，一部分是進行各試點城市家庭醫生簽約服務的實施現狀、影響因素及對策的分析，研究多集中于北京、上海等較為成熟的試點城市；另一部分是基于調研數據的滿意度研究，然而只是單從家庭醫生方面進行或者單從社區居民角度開展，未將二者進行有機結合。

目前，國外對于家庭醫生制度的研究和實踐已經趨于完善，對于家庭醫生的研究多集中在制度的影響和面臨的新挑戰及其解決。國外這些優秀的成果可以給我國的制度實施和發展提供許多借鑒，推動我國家庭醫生簽約服務更好更快地發展。

1 英國、美國、古巴家庭醫生服務現狀

1.1 英國家庭醫生服務現狀

英國的醫療保險自1946年頒布《國家衛生服務法》開始實施全民醫療保險服務，并逐漸以國民衛生保健制度而著名于世，即NHS制度。NHS主要通過征繳占比82%的普通稅和12.2%的國民保險稅來籌措醫療服務經費，再按照區域、人口結構等因素提供醫院服務、全科醫生的初級醫療服務、社區保健服務和藥品相關的醫療衛生服務項目，向全體國民提供免費和價格低廉的醫療項目。英國的家庭醫生是享受NHS制度保障的基礎。就是說，患者必須通過家庭醫生進行首診，再由家庭醫生簽署轉診單，患者才能去大醫院完成進一步的診療，同時，當患者病況減輕，醫院會將患者轉回家庭醫生處完成后續簡單的恢復保健服務，一系列程序嚴格遵循轉診制度，從源頭推動患者分流，緩解了大醫院的診療壓力。

1)英國家庭醫生采用服務合約 家庭醫生主要分成兩部分，一類受雇于NHS，另一類與NHS簽訂政府購買服務合同，合同多為“全科醫療服務合約”，即GMS合同。前者的工資基本固定，而后者收入受到簽約人數、績效等多方面因素影響，相比于前者，簽訂服務合同的家庭醫生收入更多，所以該類家庭醫生占全科醫生的比重有57%左右[1]。同時，高額的收入也激勵了家庭醫生將更好的服務提供給更多的簽約居民，不但提高了服務質量，還推動了家庭醫生服務的全民覆蓋。

2)英國嚴格化的家庭醫生培養模式 1977年，英國對1946年的《國家衛生服務法》進行了部分修改，在提高家庭醫生待遇薪酬的同時，也提高了其入職門檻，即“5+2+3”模式：5年基礎培訓，2年理論及輪值實訓，1年?？漆t生及急救醫生培訓與考核。同時，要求家庭醫生任職前，必須在綜合性醫院從事兩年的專科醫生工作，以此保障優秀的一線醫生進入基層，解決居民對于家庭醫生資質的懷疑。

3)英國創新性的QOF評估機制 2004年起，英國開始實施了家庭醫生的新型的監督評估機制，即終末質量管理，簡稱QOF。該機制為家庭醫生制定了清晰的質量管理目標，包括17種慢性病和3種健康問題，將目標分為四大類：臨床治療、組織工作、患者體驗與附加服務，通過計算服務的點數完成績效考核，以此為依據發放補助津貼[2]。QOF真正有效實現了醫療服務績效的量化指標，不僅提高了醫生的待遇水平，提升了醫療服務質量，還提供了一條患者的反饋渠道，有效調節了醫患關系，減少了醫患沖突的出現。

1.2 美國家庭醫生服務現狀

美國家庭醫生服務采取的是以社區為核心的社區診所模式，由家庭醫生、護士、藥劑師、社會工作者等共同組成醫療團隊[3]。除了為社區居民提供基本醫療服務之外，還提供心理、康復及婦幼保健等服務。美國家庭醫生制度以商業醫療保險為主，按照市場化原則管理。健康維護組織(HMO)會為投保人指定一名私人醫生(PCP)，如果投保人生病，要先聯系自己的私人醫生。一般情況，若沒有私人醫生的轉診證明，醫院是不會接診的。不過，相對于較為昂貴的優選醫療保險機構(PPO)而言，投保人可以直接找?？漆t生看病。美國很多私人醫生都會開辦相對獨立于醫院的診所，私人醫生如果遇到需要?？漆t生解決的問題，會聯絡?？漆t生，根據專科醫生會診情況進一步判斷是否需要轉診。所以說美國家庭醫生在美國居民患者生命健康方面起到了“守門人”的作用。

1)美國家庭醫生服務堅持以患者為中心 以患者為中心的醫療之家PCMH(Patient-Centered Medium Home)模式為美國所推崇。PCMH模式強調團隊化的醫療服務，患者的病情記錄可以在私人醫生和專科醫生之間共享[4]。該模式堅持為患者提供全面的、綜合的醫療保健服務，以患者及其家屬為中心，讓患者感受到關懷與溫暖，滿尊患者的個性化需求。私人醫生與患者簽訂長期的合約，彼此建立起長久的信任關系。私人醫生為患者提供及時的跟蹤與隨訪服務，提供全天24h的電話或電子服務，增加了患者就醫的可及性，確保維護患者的健康，有效地減少了醫患矛盾，提高了患者就醫的滿意度。

2)美國家庭醫生培養制度完善 美國家庭醫生培養制度采取“4+4+1+2”的模式。美國的大學于本科期間不設醫學專業，全科醫生完成本科所學科目和學分后才有資格報考醫學院；進入醫學院后，4年不分專業、科室；畢業后到醫院實習1年才能夠參加醫師考試；通過醫師考試之后，將分專業培訓兩年，全科醫生各科室輪轉，以便充分了解各類疾病，做出最準確的判斷。

1.3 古巴家庭醫生服務現狀

古巴政府非常重視醫療支出，實行全國居民免費醫療，在強有力的衛生服務背景下下，古巴家庭醫生制度已經基本覆蓋全國。古巴家庭醫生的診所主要設在居民社區里，1個家庭醫生負責社區大約120個家庭[5]，家庭醫生之間相互配合，準確診斷患者病情，如果患者病情嚴重，家庭醫生將其轉診到上一級醫院，并陪伴患者辦理手續、進行治療。除此之外，古巴家庭醫生還為居民提供醫療保健服務，例如定期為居民進行體檢，舉辦講相關講座等。政府會根據各城市、鄉鎮的醫療服務情況和發展水平進行醫護人員的調配，以縮小城鄉差異，讓城鄉居民享受平等的醫療衛生待遇。

1)古巴的三級醫療衛生服務網絡 古巴的三級醫療衛生服務網絡呈現上窄下寬的“金字塔”形狀，包括依據衛生服務系統的功能與層次形成的初、中、高三個不同等級的醫療服務系統[6]。其中，初級醫療服務機構以社區為基礎，主要負責常見病和多發病的診斷與醫治，是三級網絡的基礎和建設重點，覆蓋率接近百分之百。如果患者病情嚴重，由全科醫生決定轉入中級醫療服務機構；若中級醫療服務機構不能治療，則轉入高級醫療服務系統；病情好轉之后再轉回一級醫療服務系統康復治療?？梢?，古巴的家庭醫生是三級網絡的主要承擔者，決定著病人是否向二三級醫療機構轉診，控制著二三級醫療機構的病人數量,促進了醫療資源的公平與合理配置。

2)古巴精英化的家庭醫生培養模式 古巴建立了嚴格的終身醫學教育制度，家庭醫生要接受6年的醫科大學教育和3年的專科醫生教育。古巴在各省及特區均建立了醫學院校，醫學院校的學生在校期間要學習內科、外科、婦科、衛生防疫等各種科目，全面掌握各類醫學知識。畢業后要進行2～3年的基層工作，接受家庭醫生業務訓練方可成為家庭醫生。家庭醫生每周進行半天的學習和培訓，不斷充實和更新工作能力。此外，古巴的每位醫生都要進行思想素質和業務技能考核，合格者才能從醫，要求每位醫生都對病人要有真誠的態度和情感，努力服務好每一位患者。精英化的醫學教育模式使得古巴在很多醫療技術方面堪稱一流，旅游醫療和輸出醫療已經成為古巴的一大特色，有力地拉動了古巴的經濟發展。

2 對我國家庭醫生服務工作的啟示

2.1 建立QOF績效考核機制

QOF直譯是“質量和產出框架”，即以績效為核心進行付費，是英國對于家庭醫生待遇的重要補償機制[7]。家庭醫生所提供的服務質量直接與其收入待遇掛鉤，有效提升了醫療服務水平。同時，英國QOF制度有三大特點，一是詳細而系統的量化指標體系。最新的指標版本中，QOF在四大類指標框架下，架設兩大領域：臨床和公共衛生，其中包括25項內容，共計81個具體指標，每項指標點數不同，總計559點，基本涵蓋了全部慢性病和家庭醫生服務的各個方面，為績效考核的實效性奠定堅實基礎。二是科學合理的指標傾向。QOF側重服務效果、疾病管理及健康危險因素等指標[8]，更加關注患者的實際需求，重視醫療質量和患者的切實感受，能有效緩解醫患矛盾，實現醫患關系的良性互動。三是恰當適時的指標調整。QOF的指標體系每年會根據實際情況進行刪減增補，完成適當的調整，其中，2014年變動最大，刪除了診所管理和患者反應指標，強化疾病管理指標，將指標內容從146個降低到81個，系統整合了指標體系。英國的QOF制度對家庭醫生績效考核的實際意義是解決我國目前家庭醫生待遇水平差，醫生積極性不足，患者信任度不高等問題的重要方法，只有建立健全有效的績效考核機制，才能推動家庭醫生簽約服務的健康有序發展。

2.2 完善我國醫療保險支付制度

我國的醫療保險支付制度需要進行調整與完善，使其能與家庭醫生制度協調發展。首先，從家庭醫生薪酬激勵角度來講，我國現階段的家庭醫生培養方式、薪酬體系等制度并不健全，社區醫療衛生服務機構現有的水平并不能支持基層首診。國家應拿出醫療衛生預算支出額相當一部分來提高家庭醫生的工資報酬水平以及改善社區醫療衛生機構的技術設備與設施狀況。另一方面，從醫療保險的支付報銷角度來看，應注重差異報銷比例的問題，不同醫療機構要有不同的起付線和報銷比。例如，通過家庭醫生轉診的患者起付線要低于直接就診的患者；針對報銷比例而言，初期可以采取獎懲相結合的報銷方式，通過家庭醫生轉診的可以提高報銷比例，沒有經過家庭醫生轉診的要適當降低報銷比例甚至不予報銷。通過支付報銷的方式促進家庭醫生服務的發展。

2.3 家庭醫生服務要協調政府與市場的關系

古巴醫療服務由政府統一調控，而美國市場經濟主義色彩濃厚，我國則應發揮政府與市場的雙重作用，協調政府與市場的關系。古巴藥品由政府統一定價。針對我國目前藥品價格高昂，部分醫院利用銷售藥品謀取私利的現象，我國可以借鑒古巴的藥品定價模式:無論在哪個城市、哪個藥房，同一藥品的價格都應該保持一致，對于一些稀有的或進口的藥品，應由政府統一采購并分配到各個藥房，控制藥品的價格合理適當。但是古巴醫療供給的配送體系，與國家行政體一致，建立在國家、省、市三級基礎上，從基礎醫療服務到藥品進出口都嚴格由政府把控，體現了嚴格的公立性。這與美國由私人醫生提供醫療服務的觀點差異顯著。我國醫療衛生發展應堅持主要由政府調控，適當引進商業保險等市場手段，政府與市場協調發展。

我國家庭醫生已發展多年，在北京、上海等城市取得的成績十分矚目，但是目前仍然未形成健全完備的服務體系，尤其是在績效考核、醫保報銷和市場機制三方面。此時，放眼國際尋求發展突破口已經刻不容緩，學習借鑒醫療服務具有突出成就的英國、美國、古巴能為我國新醫改找到改革切入點，正如英國的QOF評估機制、美國PCMH醫療模式以及古巴的全國三級衛生服務網，這些醫療衛生服務制度中耀眼的閃光點，必定能為我國家庭醫生簽約服務的完善和新醫改的進步注入發展新動力。