1例多發骨折伴遲發性脾破裂患者的護理體會

徐惠娟

(江蘇省泰興市人民醫院 骨科, 江蘇 泰州, 225400)

骨盆骨折合并多發傷伴失血性休克患者的病情兇險，變化迅速，護理人員在接受急救任務后應爭分奪秒全力搶救，堅持“早期、快速、足量補充血容量”的原則補液，使有效循環得以維持[1]。骨盆骨折早期采用骨盆兜帶實施臨時固定，減少骨折處運動、骨盆容量，有利于凝血。遲發性脾破裂系指脾臟損傷后48 h才出現腹腔出血征象的脾破裂[2]。由于早期出血量少且慢，臨床癥狀隱匿，入院查體時陽性體征少，易被忽視。所以對于高處墜落導致多發傷的患者在護理過程中應嚴密觀察生命體征、腹部體征等變化，及時發現病情變化匯報醫生，采取相應措施，阻止病情發展。本科收治1例骨盆骨折合并多發傷伴失血性休克，經搶救病情平穩于3 d后發生遲發性脾破裂的患者，現報告如下。

1 資料與方法

患者，男, 63歲，已婚。患者2017年4月不慎從高處墜落，致使頭胸腹部、右側肢體等多處劇痛，不能活動，伴有面部出血，腰背部疼痛，輕度胸悶、氣急來院就診，攝片及CT提示: 雙側髂骨、恥骨骨折; 右股骨上段骨折; 肋骨骨折; 右側肩關節脫位; 右跟骨骨折; 骶骨骨折; 腎挫傷; 面部挫裂傷，為進一步治療收住入院。患者入院后即抗休克治療，右肩關節手法復位、制動，完善入院檢查。3 d后患者發生遲發性脾破裂，在全麻下行“脾切除+后腹膜紗布填塞止血術”, 15 d后在全麻下行“右股骨上端骨折切開復位PFNA內固定+植骨術”，手術順利。術后給予抗感染、護胃、抗凝、鎮痛、營養等治療。患者現生命體征平穩，患肢腫脹漸消，于25 d后康復出院。

2 護 理

2.1 組織灌注不足的護理

因患者全身多處骨折、創傷失血引起血容量不足，患者入院時意識淡漠、精神萎靡、貧血貌、靜脈充盈度下降，測血壓: 收縮壓87 mmHg, 舒張壓65 mmHg, 脈搏125次/min, 休克指數為1.43, 初步估算失血1 500～2 500 mL。

2.1.1 立即啟動應急預案: 展開團隊合作配合醫生搶救。接到此患者即將入院的電話后，責任護士立即做好搶救準備; 立即準備床單元、搶救藥品及物品; 患者一入院立即給予快速補液; 給予心電監護、吸氧6 L/min; 協助醫生采用骨盆兜帶對骨盆骨折實施臨時固定、協助醫生為患者進行頸靜脈留置，入院20 min頸靜脈置管完成, 35 min即輸入紅細胞懸液、血漿。給予患者保暖，減少患者不必要的暴露。每10～15 min監測生命體征變化，發現問題隨即匯報醫生。保留導尿，監測到每小時尿量<25 mL, 尿色深黃。遵醫囑監測患者血常規、電解質、血氣分析的動態變化。在醫生的指導下進行限制性容量復蘇[3-4], 糾正休克的同時維持患者血壓: 收縮壓100 mmHg, 舒張壓60 mmHg, 脈搏90～100次/min。

2.1.2 嚴格執行交接班: 和下一班護士進行詳細交接病情、治療、護理等情況，反復交代下一班護士密切關注其意識、生命體征、尿量、胸腹部情況，繼續加強用藥、輸血的觀察[5]。患者入院當日晚一般情況好，無特殊情況發生。入院第2天患者失血貌明顯好轉，生命體征逐漸趨于平穩，尿量持續>30 mL/h。

2.1.3 持續監護和觀察: 入院3 d后上午責任護士巡視患者發現患者腹部脹痛不適，查體腹膜刺激征陽性，監測生命體征呈漸進性血壓下降，心率增快。匯報醫生給予腹腔穿刺，抽出不凝血。急診CT提示脾破裂(遲發性)，緊急行術前準備和抗休克治療同時進行，于1.5 h后安全轉運至手術室行脾切除術，患者術后生命體征平穩，安全度過危險期。

2.2 疼痛的護理

患者為多處骨折伴創傷性失血性休克，且有胸腹部損傷，為保證其生命安全和便于觀察病情變化，入院初未實施止痛措施。患者脾臟切除術后病情平穩即按照患者疼痛管理流程進行疼痛護理。

2.2.1 評估疼痛發生的時間、部位、強度、持續時間、對患者睡眠的影響以及鎮痛措施和效果。同時，此患者文化程度較低，對疼痛的表述能力較差，護士每天都在調整患者的疼痛觀念，鼓勵患者表達疼痛，并且要求其家屬參與疼痛的管理過程，學會自評疼痛。

2.2.2 多模式鎮痛: 多模式鎮痛是指綜合運用各種鎮痛方式和鎮痛藥物，以加快起效時間，延長鎮痛持續時間，達到理想的鎮痛，提高患者對藥物的耐受性，最大限度地避免單一藥物和方法所產生的不良反應。① 超前鎮痛: 患者在股骨手術術前使用鎮痛藥物地佐辛肌注以阻滯中樞敏化，從而減輕術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用; 手術后在患者未出現疼痛癥狀時即給予帕瑞昔布鈉靜脈滴注; 在其每次換藥前1 h口服塞來昔布止痛[6]。② 術后1～3 d放置靜脈鎮痛泵，根據患者具體情況調整藥量，并根據患者主訴及鎮痛需求使用其他止痛藥物。③ 患者病情穩定期使用塞來昔布200 mg口服2次/d; 地佐辛5 mg肌注每晚1次。

2.2.3 非藥物干預措施: 生活護理環境對患者疼痛有潛移默化的影響，患者住院期間始終保持病房安靜整潔，有助于患者充分休息睡眠，從而減輕患者痛苦; 給予患者心理疏導，幫助其正確面對疾病，使其積極配合治療和護理工作，鼓勵家屬陪其聊天分散注意力; 在執行各項護理操作時也盡量做到輕柔細致，盡量減少刺激性聲音等; 每日協助其翻身拍背、按摩、皮膚護理等。住院期間患者疼痛評分2～4分，對疼痛護理滿意[7]。

2.3 營養失調的護理

患者營養失調低于機體需要量，與患者創傷、多次手術應激有關。使用《住院患者營養風險篩查NRS-2002評估表》進行評估，患者得分6分，確定為營養不良高風險人群。指導患者多進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，做到少量多餐，每日6次進食[8]。患者主訴平臥影響其進食，導致其進食量不足。經過醫生同意，每日進食時抬高床頭30～40 °, 保持此體位至進食后30 min, 通過體位的改變，患者進食量逐日提高。嚴密監測血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等檢驗指標[9], 建議醫生給予患者適當輸注白蛋白、血漿、氨基酸、脂肪乳等。并請營養科專科護士會診，幫其制定全面的營養計劃，患者基本能按照飲食計劃進食。術后復查血常規、肝腎功能提示血紅蛋白、白蛋白等指標逐步提升，患者精神明顯好轉，每日進食量總量達受傷前水平。

2.4 預防深靜脈血栓的護理

患者長期臥床，且其Autar評分、D-二聚體測定、血栓彈力圖均提示為深靜脈血栓高危人群，所以患者深靜脈血栓預防至關重要。

2.4.1 基礎預防: 密切觀察下肢皮膚顏色、溫度、感覺、趾端末梢血運情況，傾聽患者主訴，出現異常及時匯報醫生。指導患者進食高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂低鹽飲食，多食新鮮蔬菜等。向患者及家屬講解多飲水的重要性，鼓勵患者每日飲水2 000～3 000 mL, 由于患者飲水依從性差，護理過程中盡量指導其從多途徑攝入水分，晨起1杯300 mL蜂蜜水; 在其飲水的杯子上打印每日飲水的量和飲水杯數，但由于患者平臥在床，用廣口杯飲水不方便，限制患者的飲水量，經過思考，護士自制帶刻度小口徑飲料瓶放置于患者身邊，便于患者隨時取用，這樣既減少家屬的麻煩又能準確記錄到飲水量。實施過程發現患者的飲水依從性大大提高，每日飲水量達到2 000 mL。保持大便通暢對預防深靜脈血栓有重要意義，護士每日協助、督促患者行腹部環形按摩，根據胃結腸反射，建議患者每日早餐后排便，并提供安靜隱蔽的排便環境。住院期間患者有2次出現便秘現象，立即給予改良式灌腸[10], 患者順利排便。

2.4.2 物理預防: 患者由普外科轉入本科即給予間歇充氣壓力泵治療，每次2 h, 每天2次。患者無不適，且感覺良好。

2.4.3 藥物預防: 遵醫囑予低分子肝素鈣皮下注射。由于患者腹部切口長且靠近左側，故選擇合適的注射方法及部位尤為重要。注射方法以臍為中心，半徑5～10 cm外遠離切口的注射部位; 因患者體形消瘦、皮下脂肪太薄，每次進針只達1/2, 注射后每日查看注射局部是否有出血點、淤血瘀斑; 并指導患者和家屬發現身體有皮膚淤斑、牙齦出血等情況及時告訴護士。患者直至出院均無不良反應發生。住院期間血管彩超提示均無下肢深靜脈血栓發生。

2.5 呼吸功能訓練

患者呼吸功能訓練不到位，且其長期臥床，容易并發呼吸系統感染等并發癥，為此指導患者進行呼吸功能訓練。縮唇呼吸: 合攏雙唇以鼻吸氣，將唇縮成吹口哨樣緩緩呼氣，吸氣、呼氣的比例控制在(1: 3)～(1: 2), 鍛煉15 min/次，每日3次。腹式呼吸訓練: 患者仰臥位，盡量保持胸廓不動，雙手置于胸前至腹部處。這兩種呼吸訓練互相交替練習，每日訓練30 min, 術前、術后連續進行。因腹部切口的牽拉和害怕影響切口的心理作用，患者仍不能很好的進行腹式呼吸鍛煉，為讓患者更好進行呼吸功能訓練，相關專家[11-12]提出為達到負壓要求和讓患者有更直觀的感受可以在患者上腹部放置沙袋，在鼻子緩慢吸氣的同時盡量松弛膈肌，盡力擴張腹部挺起沙袋; 于口唇呼氣時盡量收縮腹肌，使沙袋緩慢下落。指導家屬縫制1個1.5 kg的米袋，放置于患者腹部，以鍛煉其腹式呼吸。如此訓練3 d后患者能很好地掌握腹式呼吸訓練的方法。住院期間患者無呼吸系統并發癥發生。

3 討 論

骨盆骨折合并多發傷伴失血性休克患者病情危急、復雜、出血多，休克發生率高，如未對其采取積極恰當搶救措施，患者極有可能死亡。對于伴有失血性休克的患者，入院后首先進行急救挽救生命，迅速開通深靜脈通道，補液輸血，糾正失血性休克，盡早恢復有效血容量，保證重要臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發展。患者入院后立即采取搶救措施，并在醫生的指導下進行限制性容量復蘇，既可通過液體復蘇適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機體的代償機制和內環境[13-14]。此患者休克得到控制，無并發癥發生。對于此類多發傷的患者，一定要密切觀察其胸腹部情況，以防發生遲發性損傷。該患者在入院第3天發生遲發性脾破裂，如果在護理過程中忽視了腹部的查體和動態的觀察，患者極有可能再次發生失血性休克甚至死亡，提示在臨床工作中一定要做好每位患者的體格檢查，以免出現遺漏，造成護理缺陷。

為了防止深靜脈血栓、泌尿道感染和便秘的發生，應指導患者多飲水，每日達2 000～3 000 mL, 但由于患者平時沒有多飲水的習慣，飲水依從性差，在臨床工作中應該多動腦，根據每個患者的特點制定飲水計劃，依靠生活的智慧讓患者每日的飲水量達到標準。

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