附子配伍減毒增效及其相關的研究進展＊

唐 恒，晏遠智，唐寶璋，游 晶

（昆明醫科大學第一附屬醫院 昆明 650032）

附子的使用可以追溯到數千年前，明代醫圣張仲景將附子與人參、熟地黃、大黃列為“藥中四維”，清代名醫鄭欽安譽附子為“扶陽第一品藥”，醫家祝味菊則稱附子為“百藥之長”，可見附子在中醫藥中的重要地位。但是，由于附子的毒性大，因此，被古今醫家一直認為是“最有用而又最難用的藥物”。因為附子長期以來在中醫界的醫療實踐中頗受重視，所以總結出了許多寶貴的科學用藥經驗。當然，對其毒性和藥效等方面的現代化研究卻是上世紀才開始的，現在仍在繼續。在中醫藥學創立以來的漫長發展的歲月中，辨證施治中核心的用藥原則是多味中藥配伍應用，以發揮各味藥之長，克服其短，目的是提高療效，降低毒副作用。這也是中醫藥的獨特優勢，附子也很少單獨使用，大多配伍應用。大量的附子配伍方劑擴大了治療范圍，使附子在治療各種疾病中，特別是治療復雜重病、疑難頑癥中，發揮了重要作用。現我們僅就附子配伍減毒增效及其相關的研究進展作一綜述。

1 附子的現代基礎研究

附子為烏頭子根的加工品，主要通過炮制、配伍、久煎等方式降低毒性。附子現代臨床上多用其炮制品而不用生品，附子毒性在經加工炮制后得到緩解，便于內服，炮制品附片、黑順片、白附片可直接入藥。本文主要論述配伍減毒。

1.1 附子的化學成分及作用

附子主要含生物堿、多糖、黃酮、芳香酸、甾醇、微量元素等[1,2]，目前已從附子中獲得90余個化學成分（C19型二萜生物堿50個，C20型二萜生物堿13個，非二萜生物堿11個，非生物堿22個）[3]，這些化學成分是附子發揮多種功能的物質基礎。

1.1.1 附子生物堿成分及其毒－效作用

目前附子中的化學成分研究最多的是生物堿，它也是附子中具有多種藥理作用的復雜成分。在目前從附子中獲得的74個生物堿中，C19型二萜類生物堿數量最多，有50個，為附子的有效成分和毒性成分。熊亮等[3]指出：C19型二萜類生物堿不僅結構復雜，而且種類繁多，我們根據它們酯鍵數量又可以將這類化合物分為無酯型、單酯型、雙酯型烏頭堿3種。藥理研究表明，其毒性與化合物酯鍵的數量密切相關，3種生物堿毒性大小順序為：雙酯型、單酯型和無酯型烏頭堿。雙酯型烏頭堿毒性為單酯型的200倍，是無酯型的2000倍。雙酯型烏頭堿為脂溶性生物堿，易溶于乙醇等有機溶劑，而難溶于水。經水解后的雙酯型生物堿轉變為單酯型生物堿，其毒性明顯降低。進一步水解為胺醇類堿，毒性減低更甚，毒性更小[4]。彭成報告可使毒性降低70%-80%[5]。雙酯型生物堿為：烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿，是附子的主要毒性成分，又是有效成分，有量-毒關系[6]。雙酯型生物堿可通過上述減毒方法（本文主要論述配伍減毒），水解為毒性較低的單酯型生物堿：苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿、苯甲酰新烏頭原堿。C19型二萜類生物堿水解后不僅毒性降低，并又可轉化為藥效物質，現單酯型生物堿被認為是附子的主要藥效物質。

此外，附子中的雙脂型二萜類生物堿既是毒性極強的物質，但現代研究也表明，它們在低濃度條件下又可以發揮藥效作用。

非二萜類生物堿也為藥效物質，但李小紅等[7-9]報告從附子中分離出的化學成分，僅獲得11個化學物質為非二萜類生物堿，明顯少于二萜類生物堿，主要化合物為吡咯、吡啶、腺苷、嘧啶和酰胺類，深入研究的種類也不多。

韓公羽等對蟾蜍研究發現尿嘧啶、附子苷也有強心作用[10,11]。有研究大鼠發現吡嗪類和吡咯類也對心肌細胞損傷有保護作用[9,12]。

1.1.2 附子非生物堿成分及其作用

附子多糖也是附子的主要成分之一，也是附子的重要藥效物質基礎。過去的藥理研究主要集中在調節免疫方面。近年來發現，附子多糖可能也是附子強心、保護心肌的藥效物質之一[13,14]。

此外，在抗菌作用，增強免疫功能，調節新陳代謝等方面，也有附子研究的大量報道[9,15,16]，如烏頭堿可以使小鼠肺部蛋白質合成增加同時腎部合成降低[17]。

彭成報告，他們通過對附子組學（基因組、蛋白組、代謝組、細胞組）的研究[1]，利用基因芯片等技術，通過大鼠等實驗[18,19]，發現：①附子的毒性靶器官主要是心臟、神經、胚胎。②細胞離子通道、亞結構、酶、受體等是烏頭堿毒性作用的靶點，其毒性作用具有量-效、時-效關系。

1.2 附子毒-效的靶器官、細胞及其作用機制

1.2.1 心臟、心肌細胞

附子既可以強心，治療心力衰竭，也可以導致心臟毒性。毒-效作用可以轉化，用藥劑量是附子毒與效轉化的關鍵點之一。

國內外研究結果顯示[20]：心臟、心肌細胞是附子重要的毒-效靶器官、靶細胞。附子致心臟毒性的主要物質基礎是附子的雙酯型生物堿，而發揮強心和保護心肌作用的是附子總生物堿、附子水溶性生物堿、附子多糖及其他一些成分等多成分綜合作用的結果。附子對心臟的毒機制和效機制在心肌細胞上存在相同靶點，主要包括細胞形態和功能、細胞膜穩定性、細胞內環境穩態、離子轉運相關ATP酶、受體和通道、細胞能量代謝。

現代臨床，附子也是治療心力衰竭的常用藥物。現代藥理研究也表明附子具有強心、升壓、擴血管、抗炎、抗心律失常、鎮痛等作用[21]，亦顯示附子還有調節神經內分泌體液因子分泌的作用。現代毒理研究發現附子可引起實驗動物心律失常、心肌細胞損傷，臨床上附子導致的不良事件中，也有心律失常。

1.2.2 神經、神經細胞

附子既有保護神經細胞、抗炎、鎮痛作用，又會產生神經毒性。烏頭堿對神經細胞的毒性機制可能與心肌細胞毒性機制相似[22]。

臨床研究和動物實驗均證實：附子的毒性主要表現在神經系統、心血管系統和消化系統[21]。附子的神經毒性以酯型生物堿為主要毒性物質基礎，可作用于中樞神經系統及周圍神經系統，其毒性作用機制主要涉及離子通道、神經遞質、信號轉導和能量代謝等[23]。但目前，仍然未能明確有哪些神經毒性的可控靶點。

中樞神經系統及周圍神經系統損傷可表現為器質性和功能性改變，導致細胞能量代謝障礙，神經沖動傳遞抑制及神經元損傷甚至死亡。臨床表現為口舌發麻，四肢麻木，皮膚感覺消失，頭暈、煩躁，嚴重者四肢抽搐，以后語言及神志不清，直至衰竭[5]。

1.2.3 胚胎、生殖細胞

張建軍報告，采用高濃度附子生物堿做動物實驗，發現大鼠睪丸細胞增殖明顯抑制，表明附子生物堿的生殖毒性很強[24]。另有研究發現烏頭堿可抑制黃體細胞的增殖及激素的分泌[25]。還有報告附子生物堿同樣對胚胎具有明顯毒性作用，在器官發生期可以引起器官分化、發育延遲和致畸[26]。

2 四逆湯全方或拆方的減毒增效系列研究

附子的研究報告主要集中在四逆湯這部分，涉及四逆湯減毒增效及其相關研究的論文多達數十篇。四逆湯是源于《傷寒論》的經典方,由附子、甘草(炙)、干姜組成，是回陽救逆的代表方。各味藥作用明確，附子為君藥，干姜為臣藥，甘草為佐使藥。現在臨床上主要用于治療冠心病、心絞痛、心力衰竭，多種原因所致的休克等心血管疾病，具有保護心肌、擴血管、抗休克，降血壓等藥理活性[27,28]。

2.1 四逆湯減毒增效的實驗研究

翟建英等[29,30]研究表明附子配伍干姜、甘草后能夠部分改善心衰大鼠的心功能。四逆湯全方與拆方比較，在改善心力衰竭大鼠多個血流動力學指標方面，全方作用最全面，效果最佳。此外，研究還發現，附子生物堿與甘草活性物質配伍具有抗炎作用，能緩解大鼠關節炎癥狀，改善關節的功能和組織結構[31]。陳儒燕[32]報告對附子與甘草以不同比例配伍共煎后，各指標成分含量的變化規律進行了系統的定性和定量研究。①通過飲片配伍：附子配伍甘草共煎后,總生物堿含量明顯升高,酯型生物堿、雙酯型生物堿含量明顯下降,最高降幅分別為63%，83%[31]，升高及下降幅度與配伍甘草量成正比；同時總黃酮含量明顯升高,而總皂苷含量明顯下降。②也有研究發現[31]甘草中的黃酮和皂苷含量呈下降趨勢，最高降幅分別為19%和55%。③有效部位配伍和有效成分配伍與飲片配伍變化相似。上述研究結果，確定了烏頭類有毒中藥常用配伍藥對的物質基礎。張廣平等[33-35]實驗發現，甘草配伍附子在減輕附子毒性的同時，不影響附子抗炎和鎮痛的藥效,甘草對附子毒性具有劑量依賴性拮抗作用。同時表明，四逆湯全方減毒增效最顯著，以配伍甘草的減毒作用明顯，配伍干姜增效作用強。繆萍等[36]，回顧目前國內外對四逆湯的主要研究方向，多集中在3味藥中主要活性成分對心血管系統的作用,但對于復方的藥效物質基礎及從藥物吸收、代謝層面闡釋配伍機制的系統研究則較為有限。研究表明以四逆湯全方抗心衰效應更為明顯，附子配干姜能部分改善相應指標，附子配甘草的強心作用較弱，單用附子的作用最弱[37]。同時發現，四逆湯及其不同配伍方可有效調節心衰大鼠的心肌能量代謝紊亂,延緩慢性心衰的發展，以四逆湯全方效應更為明顯。研究結果為：附子-甘草組、附子-干姜組、四逆湯組均較模型組大鼠心肌ATP（三磷酸腺苷）含量明顯增加（P＜0.05），ADP（二磷酸腺苷）和AMP（一磷酸腺苷）含量明顯降低（P＜0.05），尤其以四逆湯組增加和降低更為顯著，保護心肌的作用更強[38]。

2.2 四逆湯的臨床研究

喻少峰[27]研究四逆湯治療心力衰竭臨床療效及其對血漿BNP水平的影響。BNP（B型尿鈉肽）作為心衰定量標志物，心衰時BNP水平明顯升高，是診斷心衰較敏感、特異的一個生化指標。方法：將102例患者隨機分為對照組和治療組各51例，對照組采用常規西醫治療，治療組在對照組治療的基礎上加用四逆湯加減治療。治療20天后觀察療效。結果為：對照組有效率為72.55%（37例/51例），治療組有效率為86.27%（44例/51例），兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。BNP治療前后檢測平均值（μg·L-1）為：對照組分別為1578.9和891.9；治療組分別為1585.4和568.9。與治療前比較，兩組BNP水平均顯著降低（P＜0.05），治療組降低更明顯（P＜0.05）。結論：四逆湯治療心力衰竭臨床療效顯著，而且無明顯不良反應。高廣軍臨床報告用炙甘草湯加用制附子治療病態竇房結綜合征19例病人，治療3個療程，有效。梁英明將附子、干姜、甘草以5∶3∶2的劑量用于冠心病患者的治療，并與消心痛作對照，結果在降低心肌耗氧，改善心功能方面，四逆湯療效優于消心痛[31]。

2.3 四逆湯減毒增效的機制

回顧文獻，其機制可以從不同角度作一分析。①藥理/毒理角度：研究表明，甘草類黃酮與異甘草素均有明顯的抗烏頭堿誘發的心律失常作用，其作用可能與抑制心肌細胞Na+通道有關；還有發現甘草附子配伍后增強心肌收縮力、增加心輸出量、升高血壓，清除氧自由基、抑制缺血心肌脂質過氧化作用等均優于附子或甘草單用；有認為，甘草苷對烏頭堿導致的心肌細胞離子通道mRNA異常表達有改善作用[39]。另有發現附子干姜配伍對大鼠血漿腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、心鈉素及內皮素均有一定的調控作用。并顯示：這配伍有顯著的抗心衰作用，干姜可增強附子的強心、利尿作用，延長藥效時間[40]；干姜可增強心衰大鼠的心肌收縮力，減少心肌能量需求，改善冠脈血流量[36]；擴張小鼠微血管，改善微循環，對慢性腎功能衰竭小鼠有一定保護作用[31]。②化學成分變化角度：目前大多研究表明，附子甘草配伍減毒機制為，甘草酸、甘草黃酮為酸性與附子的生物堿發生沉淀反應，酸堿結合生成鹽，并且甘草酸還能加速附子生物堿的水解。使共煎液中雙酯型生物堿的含量明顯減少，從而降低了毒性[31]。同樣，在附子配伍干姜研究中發現[36,41]，合煎液中，由于干姜含有揮發油，減少了附子雙酯型生物堿的溶出，吸收率下降，半衰期延長，生物利用度降低。同時，增加了藥效物質單酯型生物堿的生物利用度。也有認為干姜中的醋酸乙酸提取物也可能具有同附子有毒生物堿結合使毒性降低，或可能有拮抗毒性生物堿的作用[40]。從而在總體上起到減毒增效的作用。③體內過程：楊奎教授等提出的“中藥胃腸藥動學”研究胃腸道環境因素對中藥方劑有效成分溶出、吸收和代謝的影響，揭示各有效成分間協同或拮抗的規律[42]。研究發現，附子甘草配伍后，甘草能抑制附子酯型生物堿、雙酯型生物堿的溶出[31]，甘草可影響附子毒性成分在胃腸道的吸收，雙酯型烏頭堿的達峰濃度（Cmax）和藥-時曲線下面積（AUC）均降低，表明減緩了有毒成分的吸收。附子有抑制CYP酶活性的作用，甘草則具有誘導作用，附子甘草合用時，甘草對肝藥酶的誘導起到了主導作用，加速烏頭堿在肝臟中的代謝速度，從而降低其毒性。甘草酸的水解產物還可與烏頭類生物堿形成低毒或無毒的葡萄糖醛酸絡合物，經尿液排出而減毒。在附子干姜配伍中，干姜也能夠抑制小腸中的雙酯型生物堿的吸收。干姜中的主要活性成分-姜酚可以抑制CYP3A的活性，可能使附子中的有效成分代謝減少，從而顯示出增效的作用[31,36]。李瑩等[43]在四逆湯代謝組學研究中，根據一些生化指標的變化，結合其生理功能分析，推測四逆湯中附子與甘草合煎減毒增效機制與糖酵解、脂質代謝、三羧酸循環和部分氨基酸等生物代謝途徑有關。

配伍組分間的相互作用可發生在體外的煎煮過程中，同樣，也可在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程，最終因為藥效物質的改變將導致藥效作用的變化。同樣，藥效物質劑量的改變也可以引起毒-效作用的轉化。

3 附子多藥配伍方劑中藥對的減毒增效研究

附子與多藥配伍方劑中，藥對的研究，包括在經典方中，在辨證施治方劑中，在中成藥（如附子理中丸、金貴腎氣丸等）中，藥對的研究為附子的主要研究方法。因為附子多藥配伍全方的研究更困難。由于全方研究涉及藥物多，藥物之間相互作用的關系極其復雜，全方系統研究、并闡述多成分、多靶點、多途徑等機制，難度更大，因此，目前復雜附子藥方研究多集中在藥對的研究這部分。

3.1 附子多藥配伍方劑中藥對減毒增效的實驗研究

3.1.1 附子大黃藥對配伍

李蕓霞等[31,42]在附子大黃藥對的配伍方劑（如大黃附子湯、溫脾湯）治療陽虛便秘的研究中，發現：①在體外煎煮中大黃含的鞣質與附子生物堿生成腸道不吸收的鞣酸烏頭堿鹽，從而減小了附子毒性，且烏頭堿的含量隨著大黃劑量的增加而減少，兩者呈線性相關，其減毒作用也隨大黃劑量的遞增而增強。附子與大黃不同比例配伍后，附子的總堿、酯型生物堿和雙酯型生物堿含量均明顯下降,最高降幅分別為47%、64%和92%，其降幅與配伍的大黃量成正比。同時發現大黃中的總蒽醌、結合型蒽醌和游離型蒽醌含量也呈下降趨勢，最高降幅分別為64%、57%和75%，其降幅與配伍的附子量成正比。②體內大鼠藥動學研究顯示，大黃總蒽醌與附子總生物堿配伍（2∶1）后，降低了大鼠體內雙酯型生物堿的吸收量及作用時間，從而降低了附子的毒性，同時增加了藥效物質單酯型生物堿及醇胺型生物堿的吸收量及作用時間，從而增強了附子的療效。

3.1.2 附子人參藥對配伍

馬增春等[44,45]，研究表明：人參與附子配伍的減毒作用在一定范圍內，隨著人參劑量的增加而增加,尤其在人參:附子為1∶1及大于1∶1時更明顯。人參配伍附子，體外合煎人參可以減少雙酯型生物堿的溶出,增加單酯型生物堿的溶出。在體內動物實驗人參減少雙酯型生物堿的吸收,促進單酯型生物堿的吸收。附子對于心肌細胞具有一定的毒性作用，引起細胞損傷，包括干擾細胞能量代謝，ATP合成減少，細胞內的鈣超載，線粒體合成減少和破壞等。人參配伍附子在一定程度上減輕了附子的線粒體毒性，減輕烏頭堿引起的心肌細胞Ca2+紊亂，并能逆轉紊亂的心肌能量代謝。附子的心臟毒性可能與脂質過氧化有關，配伍人參以后,有抗氧化作用，拮抗附子毒性，通過減輕附子的線粒體毒性，改善細胞的能量代謝。臨床研究顯示，急性心肌梗死患者給予參附注射液后,一些生化指標明顯好轉。

3.1.3 附子山茱萸藥對配伍

附子山茱萸配伍研究發現，附子或山茱萸單用,能改善慢性充血性心力衰竭大鼠心臟舒縮功能，并改善心肌組織病理學變化。山茱萸配伍附子后，以上作用均優于附子或山茱萸單用。此外，配伍山茱萸可顯著降低附子所致小鼠心率失常及死亡比例。研究表明，配伍山茱萸能增強附子“溫通心陽”的功效，并降低其心臟毒性，表現為減毒增效的作用[46]。

3.1.4 川烏白芍藥對配伍

烏頭湯為川烏與白芍配伍。川烏的主要成分為烏頭堿，具有抗炎、鎮痛作用。芍藥性寒味酸，主要成分為芍藥苷，具有鎮痛、抗炎、解痙及較強的免疫調節作用。有研究發現川烏白芍配伍后的鎮痛、抗炎作用均明顯強于川烏、白芍單用。鎮痛作用增強，鎮痛時間延長，結果均優于消炎痛和各藥單獨使用[31]。

3.1.5 川烏防己藥對配伍

防己辛苦大寒藥，川烏配伍防己是中醫治療風濕痹證的常用的藥對。何偉等[47]采用川烏與防己配伍，比例為1∶1后，烏頭堿的煎出量比單煎降低了38.8%；比例為2∶1配伍后，烏頭堿的煎出量比單煎降低了42.9%。小鼠實驗表明川烏防己比例1∶1和2∶1配伍后，烏頭堿毒性明顯降低，毒性更小。川烏與防己配伍后能增強鎮痛作用，延長鎮痛時間。兩藥配伍后，抗炎作用增強比各單味藥明顯。原因可能是降低了毛細血管通透性和炎癥介質PGE2的含量，減少血漿及肝組織中LPO的含量，增強紅細胞中SOD的活性。

3.2 附子多藥配伍方劑中藥對的臨床研究

張林軍等用大黃附子湯加減治療一例5年頑固性便秘患者，3劑后治愈。應明等以人參附子湯治療病竇綜合征21例，每日1劑，療程2個月，有12例癥狀明顯改善。李晉奇等以烏頭湯加減治療風寒濕痹45例，治療好轉率95.7%，治療類風濕性關節炎，總有效率90.9%。周興明以川烏防己湯加減治療坐骨神經痛25例，治愈12例[31]。

上述藥對的研究，除參附注射液藥對的研究為全方研究外，其他藥對的研究，只能代表配伍的兩味藥的研究，它們只是多藥方劑中的主要兩味藥，不能代表全方的研究結果。經典方的全方研究復雜、難度大，也有必要深入進行。

盡管，附子多藥配伍方劑具有多成分，各成分相互作用極其復雜，給研究帶來許多困難。但是，柏冬等認為[48]，目前，在中藥研究中同時監測多個成分的藥代動力學特征是十分有必要的。建立符合中藥多成分、多靶點特點的中藥整體藥代動力學研究體系，是目前需要解決的關鍵科學問題。現代科技的發展，隨著新的儀器、分析技術的出現，現在已可以同時檢測多種成分，且檢測特異性強、敏感度高，檢測結果可靠，使得中藥多成分藥代研究成為可能。王廣基院士[49]提出的“中藥多組分整合藥代動力學研究”的思路較好地解決了這個問題。例如利用LC-IT-TOF/MS技術，建立各類成分快速檢出與結構推斷分析，鑒定了參麥注射液中30種人參皂苷類成分及20種木脂素類成分，以及脈絡寧注射液中87種成分。又比如通過計算可將各成分血藥濃度整合為整體的血藥濃度等。當然仍然存在爭議。

4 利用復雜生物網絡研究附子方劑的療效

西方醫學的神經系統網絡、神經體液-內分泌-免疫系統三者之間相互作用/調節形成的綜合/整合大系統網絡，還有，新興的網絡藥理學，科學內涵豐富，研究已較為成熟，并且研究仍繼續深入，永遠沒有終點。神經系統網絡中，特別是植物神經（也稱內臟神經，包括交感、副交感神經）系統網絡極其重要，因為西醫確認植物神經系統在影響全身各臟器的活動中，占有主導地位(除中樞神經系統外)，主要由它來調節內臟的各種功能活動。這些西醫網絡系統，可以應用于中醫藥學的研究中。近代歐美等國家發展起來的許多生物網絡數據庫，儲存有大量的研究成果，資料，信息等。隨著新研究方法、新技術等的出現，充分利用這些海量的數據、科技成果，借助高內涵/高通量篩選手段，獲得海量資料、大數據后，運用生物信息學進行整合分析，可以大大提高中藥復雜藥效物質的研究效率。

目前，利用復雜生物網絡研究中藥、附子及其配伍方劑系統毒理學和網絡藥理學已成為研究熱點。

中藥常具功效、毒性兩重性，即具有毒-效相關性[50,51]。如果明確了毒-效物質、減毒增效機制以及藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄過程。可以通過控制給藥劑量，達到有效用藥的安全性。中藥及其復方常存在“多成分、多靶點相互作用，通過多通路進行網絡調控來治療疾病，即從整體治療疾病[52-54]。也可以這樣的方式/機制產生毒性。如果藥物的毒性成分確定，可以經過修飾其結構，使其失去毒性，開發出無毒、低毒的創新藥。

在系統毒理學的美國毒理基因組學數據庫（CTD）；藥物不良反應數據庫（MetaADEDB）中；在網絡藥理學的PubMed、TTD、中草藥靶點（HIT）數據庫中。這些網絡數據庫中收錄有海量化合物資料，先查詢到該化合物，后用搜索工具，可以快速高效獲取可靠的大量有相似結構的化合物，兩者比對，可以預測出該化合物的未知作用靶點、疾病相關基因和不良反應等，并可發現新藥效物質，促進新藥的研發[55]。

應用毒理作用網絡技術，在基因、蛋白、化合物和毒性反應之間構建網絡，可在這復雜體系中尋找已知和未知毒性物質，并為解釋其致毒機制提供有價值的信息。通過構建的“藥物-靶點-活性”和“藥物-靶點-毒性”網絡，整合分析藥物的毒-效關系，有助于系統闡述烏頭堿類中藥的毒效機制，為在臨床上“治療心力衰竭、風濕痹痛、妊娠疾病”與“產生心臟、神經、胚胎毒性”提供作用規律，同時，揭示毒-效作用更豐富的科學內涵[56]。

通過網絡藥理學，Li Na課題組[57]利用網絡數據庫和TTD相似性查詢工具，比較烏頭湯中的化合物和153種藥物，發現兩者之間有相似結構，這樣幫助預測了潛在的作用靶點。吳氏等[58]利用美國藥物大數據庫，構建附子多成分-多靶點網絡。用他們研究發現的附子22個化學成分與美國FDA批準上市的1401個藥物的分子結構及其相應靶點進行對比，結果預測出許多個作用靶點，這些預測結構并且得到文獻數據印證。Yue QX等[59]研究發現，中藥多成分協同作用機制主要以藥效學（藥物效應動力學）為主。藥物可以同時多成分作用于生物網絡上的相同和/或不同靶點后，藥物各成分通過不同方式相互調節，優勢互補，減輕或消除毒副作用，提高正面效應，以增強整體療效。

5 深入研究附子的領域及展望

應用現代研究方法，整合藥效物質作用的靶標網絡和疾病相關基因的生物網絡，通過藥效學、藥動學分析“藥物-靶點-疾病”和“藥物-靶點-活性/毒性”的關系，從而闡明藥物的毒-效機制。可以縮短研究周期，填補研究短板，加快研究進程，促進中醫藥現代化[60]。

在附子化學成分研究方面，近年來取得了很大的進展，共從附子中獲得90余個化合物。但在國內外一系列研究中，大部分內容集中于生物堿類。生物堿類研究又主要集中于附子脂溶性成分，而較少見非生物堿類的其他成分的深入研究。在生物堿類中，附子水煎液研究資料也較少。不足的還有：藥效物質的鑒別，藥理和毒理研究，也相對滯后。因此，附子毒-效作用轉化的機制，現在仍然不完全清楚[3]。李蕓霞等[42]指出，“附子治療心力衰竭的藥效物質基礎以及機制，仍不甚明確”。他們提出的“附子治療心陽虛慢性心力衰竭的藥效物質基礎是附子水溶性生物堿，而毒性物質基礎是脂溶性生物堿”為一種科學假說。何瑤等[39]認為，現在附子-甘草是中醫臨床常用藥對，對其研究雖已經取得了一定的認識：具有減毒增效作用，但其具體的物質基礎和機制仍不完全清楚。

當然，附子的研究在藥理學和毒理學的研究中，兩者同等重要。我們僅想在附子藥理學研究方面，提點建議。未來研究的方法、路線、方向、內容：以研究全方在機體里整合后的總體治療效果（整體/總體療效）為主。從已有豐富研究基礎（資料）的四逆湯開始，以后再選擇一些較復雜的附子配伍經典方進行研究，逐步展開。首先研究，附子單藥與附子配伍方劑煎煮后，主要生物堿含量變化的比較；隨后研究，追蹤主要生物堿標記后的代謝途徑及其相應療效。要充分利用西醫藥學的現代研究成果——方法、結果、理論等，助推附子的研究。從研究方法，到闡述其改善微循環、強心、增強免疫功能等機制。在這些成果中，尤其需要介紹的為：神經-內分泌-免疫網絡調節[61]。因為這個調節網絡的各學科已進入現代發展時期，成為生命科學的前沿學科，并且在應用領域取得一系列重要成就。

機體各系統之間各行使其功能，又相互調節和影響，特別是神經內分泌系統與免疫系統的互相作用，互相制約，很重要，以保持整體活動的平衡協調，維持機體內環境穩定。在協調人體的生理活動中，神經-內分泌-免疫網絡調節發揮著極其重要的作用；在病理狀態下，對藥物的治療作用，這個網絡調節同樣具有重要影響。

研究證明，幾乎所有的免疫細胞上都有不同的神經遞質和內分泌激素受體，與神經介質和激素結合后，可增強或降低免疫功能。神經、內分泌細胞也可以合成多種細胞因子，調節免疫功能。另一方面，神經、內分泌組織及細胞可以表達多種細胞因子和胸腺素受體，與免疫細胞產生的細胞因子和胸腺素結合，發揮對神經、內分泌系統的調節。免疫細胞也可以產生神經肽、激素，調節神經、內分泌系統。

附子配伍治療與神經-內分泌-免疫網絡調節也同樣存在相互影響，因此，附子配伍減毒增效機制的研究，可采取在治療過程中，通過檢測附子的一些相關生物堿或其他藥效物質含量及代謝的變化，和神經遞質、內分泌激素、免疫細胞、免疫因子、抗體、補體、多種細胞因子的變化（在生物醫學界廣泛承認和使用的這些名詞及概念，其代表的每種物質都具有多種生物學功能）。最后分析各指標、因素之間的復雜關系及相關性，來闡釋其療效。在此研究基礎上，進一步研究，提高附子配伍療效，加速附子方劑的創新開發。

在研究方向上，從我們的臨床實踐需要中，也想提一些問題，提點建議。附子是否有直接或間接的活血化瘀作用？附子能否可與活血化瘀藥物聯合應用/配伍？因為在我們的病例中，一例男性患者，慢性乙型肝炎21年，發展為慢性肝衰竭，頑固性大量腹水的晚期活動性肝硬化。前3個月，西醫給白蛋白等藥物支持、對癥，放腹水等措施治療，病情無好轉。后3個月，請我院一位老中醫主任會診，用中藥重用附子等藥治療，最后奇跡般治愈。我們隨訪33年，現83歲，至今健在。我們認為這例晚期肝病患者的救治成功可能主要與重用附子（60克）、生口芪（30克）、太子參（40克）等藥有關，住院中療程2～3個月。機制：溫通心陽具有提高免疫功能，強心、改善微循環、血液流變學的作用。其中還與血竭、雞血藤等藥的配伍，可能發揮和增強了活血化瘀，抗肝纖維化、肝硬化的作用。我們想與中醫藥專家探討：是否可以通過溫通心陽，并聯合活血化瘀藥物來治療肝纖維化、晚期肝硬化。

附子在豐富的藥理作用中，還具有調節免疫等功能。中醫藥理論認為附子為溫腎陽藥，中醫理論腎為先天之本，中醫腎的功能涵蓋有西醫的神經-內分泌-免疫系統方面的內容。虛寒證時內分泌和交感神經系統的功能均處于低下的狀態，免疫失衡。因此，我們是否也可以選擇一些附子方劑試用于難治性自身免疫性肝病。這是一大類肝病，包括自身免疫性肝炎（AIH）,原發性膽汁性肝硬化（PBC,國際專業學會正在更名中,現在尚未最后統一、確定）,原發性硬化性膽管炎（PSC）,重疊綜合征（overlap syndromes,為上述任何二種自身免疫性肝病的重疊，兼有兩種疾病的表現）。在這些肝病中，有的疾病，目前西醫藥診治也棘手，西藥療效差，且毒副作用大，例如PBC,特別是PSC。我們遇到過一些發展為晚期肝硬化，并黃疸深的慢性肝衰竭病人，后期就只有肝移植才能挽救生命。在自身免疫性肝病領域，是否可以考慮采用中醫藥或中西醫結合進行診治，應用附子配伍方劑，通過溫陽補腎，從調節植物神經、內分泌和免疫失衡的角度來治療疾病。另辟蹊徑，用中醫藥糾正這些因自身免疫紊亂而導致的這類肝病。

目前，附子研究主要是配伍方劑中的藥對研究，附子多藥經典方的全方研究，會更加復雜，難度會更大，但這方面的研究還是需要深入進行。還有研究多集中在動物實驗研究，重視基礎研究是正確的。但臨床應用也希望多有一些系統的研究報告，也應很好計劃，投入足夠的力量，近年來少見中醫藥大宗病例的臨床研究報告。中醫藥診治疾病的優勢領域的研究，比如溫陽學派醫家，重用附子，治療頑癥。在西醫方面的自身免疫性疾病、難治性腎病（腎病綜合征等）、肝病（肝纖維化、肝硬化等）等，具有廣闊空間，誘人前景，需要很好發揮其潛能。因此，在中醫藥現代化道路上，任重道遠。