基于“腰為腎之府”理論運用按穴擦腰法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察＊

秦宇航，吳云川，熊 英，林法財，徐 勰，孫廣瀚

（南京中醫藥大學第二臨床醫學院 南京 210023）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是指由于腰椎間盤退變、纖維環破裂致使髓核組織突出刺激和壓迫神經根而引起的一種常見病癥，主要臨床表現為腰部局限性疼痛，雙側或單側下肢沿坐骨神經放射性痛，腰部和下肢活動受限。該病好發于腰4/5和腰5/骶1椎體節段之間，約占全部病例的95%左右。發病年齡分布于20-50歲，男多于女，近年來呈低齡化趨勢，發病率占椎管類疾病第一 位[1]。LDH以保守治療為主，并且為傳統中醫推拿的主要病種和優勢病種。筆者在“腰為腎之府”理論指導下，采用按穴擦腰法治療此病取得較好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取仙林醫院中醫門診2016年1月至2017年12月LDH患者120例，按隨機數字表將患者隨機分為對照組和治療組。對照組60例，其中男性39例，女性21例，平均年齡為（43.28±6.55）歲，平均病程為（2.11±0.36）月；治療組60例，其中男性43例，女性17例，平均年齡為（45.17±6.34）歲，平均病程為（1.98±1.25）月。兩組一般資料比較無統計學意義，具有可比性，見表1所示：

1.2 診斷標準

參照1994年國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》[2]制定的LDH診斷標準：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發病前有慢性腰痛史；②常發生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；④脊柱側彎，腰椎生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；⑤下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮；直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑥X線攝片檢查：脊柱側彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生；CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準

①符合LDH的診斷標準；②年齡20-60歲，性別不限；③在接受本研究方法期間停用其他療法；④自愿加入本試驗，并簽署知情同意書者。

1.4 剔除標準

①不符合上述LDH標準；②具有椎管腫瘤、結核、嚴重骨質疏松癥、骨折、嚴重心腦血管疾病、感染破潰和妊娠孕婦等推拿禁忌癥患者；③研究過程中病情加重或出現并發癥和意外者；⑦不愿加入本研究或中途退出、后續失訪者。

1.5 治療方法

各組患者均指定固定醫者進行治療，每日治療1次，連續治療2周。

1.5.1 對照組施以俯臥位腰椎拔伸法[3]治療

患者取俯臥位，雙手抓住床頭（或由助手拉住患者兩腋部）。醫者站于其足后，兩臂伸直，雙手分別握住患者兩踝部抬起，使其小腿與床面約成20°角，膝部稍微抬離床面，然后醫者身體后傾，利用足蹬和軀干腰背肌力量，將患者下肢向遠端牽拉，持續1分鐘。連續拔伸3次，每次間隔約5分鐘。

1.5.2 治療組施以按穴擦腰法治療

①按穴法：患者取俯臥位。醫者前臂伸直，虎口張開，以雙手拇指螺紋面著力于患者雙側腎俞穴，其余四指伸直支撐于腰部兩側助力，伴隨身體逐漸前傾由輕而重垂直向下平穩按壓。每次按壓至力量最大時（以患者感覺酸脹為度），維持該壓力5秒鐘，然后由重而輕逐漸撤力結束；同法按壓腰俞穴（采用雙手拇指相疊按壓）。每個穴位各按壓10次，每次按壓間隔時間約為8秒鐘。②擦腰法：患者取俯臥位。醫者腕關節伸直并保持一定的張力，以全掌貼附于患者腰骶部（以患處為中心）并維持一定壓力，在肩關節和肘關節聯合屈伸運動下，帶動手掌做均勻的直線往返摩擦運動，頻率為80次/分鐘，持續擦動約1分鐘，以患者感覺腰部烘熱，滲透至肌肉深層為度。

1.4.1 PDCA管理循環 戴明環(Deming Cycle)是由美國質量管理專家戴明博士于1954年提出的，是全面質量管理最基本的工作程序，包括計劃(plan，P)、實施(do，D)、檢查(check，C)和處理(action，A)4 個步驟組成，構成了護理質量呈螺旋上升趨勢。PDCA是解決復雜和多方面臨床護理質量問題的一種系統的、邏輯的和準確的管理方法［7］。20世紀90年代中期，PDCA管理循環首次引入到護理領域，在不同的護理管理層面或切入點都取得了較好的管理成效。

1.6 療效評定

患者治療前評定均于就診時進行，治療后評定均于末次治療結束1周后評定。評定方法：①參照《中醫病證診斷療效標準》[2]進行評定。痊愈：腰腿疼痛癥狀完全消失，直腿抬高試驗陰性，患者正常工作、生活不受影響；顯效：腰腿疼痛癥狀基本消失，無明顯壓痛點，直腿抬高試驗陰性，患者正常工作、生活基本不受影響；有效：腰腿疼痛癥狀有效緩解，直腿抬高試驗可疑陽性，無法從事原有的工作及生活；無效：腰腿疼痛未見改善。②腰部JOA評分。③視覺模擬疼痛評分（VAS）。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者腰部JOA評分和視覺模擬疼痛評分（VAS）比較

1.7 統計方法

所獲資料采用SPSS 17.0統計軟件處理。計數資料用x2檢驗，計量資料以xˉ±s表示，用t檢驗；設定α=0.05，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

從表2可以看出，與對照組相比，治療組各項療效構成比具有統計學意義（P＜0.05），說明按穴擦腰法對LDH總體臨床療效較腰椎拔伸法為優。

從表3可以看出，兩組患者治療前組間比較，JOA與VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組患者病情基本相似，具有可比性。兩組患者治療前后各自比較、治療后組間比較，JOA與VAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05），說明兩種治療方法均能顯著改善患者的LDH癥狀和體征，緩解腰腿痛，且按穴擦腰法作用優于俯臥位腰椎拔伸法。

3 討論

3.1 關于LDH發病機制的探討

目前學界認為，LDH的主要發病機制為在腰椎間盤脫水退變的基礎上，由外力導致髓核突破纖維環束縛向椎管內突出壓迫馬尾神經而引發癥狀。但大量臨床研究表明，很多LDH患者經保守治療后，腰腿疼痛癥狀消失，生活恢復正常自理，而影像學檢查其患部髓核仍凸出于椎管內，占位現象并未發生明顯改變[4]。同時，傳統理論強調椎間盤生理退變是LDH發病的前提和基礎，只有開始衰老的椎間盤結合持續的不良應力擠壓才能引發病變。然而在臨床工作中卻出現了越來越多的青少年LDH病例，參考正常腰椎間盤退變年齡應在30歲以后，則青少年患者腰椎間盤在尚未開始退變的年齡即突出于外，與傳統理論明顯不相符[5]。這些現象說明，腰椎間盤的解剖移位可能只是產生腰腿痛的誘因或是伴隨癥狀，而并非此病的真正原發病機。近年來人們已逐漸從單純的椎間盤機械壓迫論拓展到生物力學、細胞炎癥因子、自身免疫反應等方面，但對LDH之病機尚未取得一致意見，仍需進一步探討[6]。

3.2 傳統中醫對LDH病機的論述和治療

從LDH患者就診時的病情來看，絕大多數人均有久坐久站、長期彎腰負重等勞損病史，元氣已虛，且伴有陽虛畏寒等癥狀；即便偶有因跌損致病者，亦原有肝腎虧損的其他癥狀可尋。從LDH既有的病理特點看，椎間盤之所以脫水退變實乃腎虛所致，因腎主骨生髓，椎間盤為骨之附屬受腎氣滋養，今不耐負重而突出于外，豈有不責之于腎之理？此外，由房事過頻引發或加重LDH的患者亦不少見，此種勞傷起病隱匿、癥狀時輕時重，國人羞于啟齒，需詳審病因方能了解。《四圣心源·腰痛根源》則論述了房勞引發腰痛的機制：“色過而腰痛者，精亡而氣泄也。精，陰也，而陰中之氣，是謂陽根。縱欲傷精，陽根敗泄，變溫泉而為寒冷之淵，化火井而成冰雪之窟，此木枯土敗之原，疼痛所由來也。”同樣認為腰痛形成之根本，在于腎精虧損、命門火衰。因此，從腎氣（陽）虛論治LDH是契合病機的，也是符合當前臨床實際的。

3.3 LDH的病因分析和預防措施

LDH屬于因勞損引起的脊柱退化病癥，但勞損并不應僅僅只被理解為物理上的因超負荷使用而引起的肌肉或韌帶的慢性、機械性損傷，它的深層內涵應包括以腎虛為主導的臟腑精氣衰少而引起的功能失用。如清吳澄所著《不居集》卷十九中云：“精極則陰虛，陰虛則無氣，以致為勞為損”，認為“精極無氣”是產生勞損的原因。而腎為臟腑精氣形成的根本，五臟所傷，窮必及腎，故精極無氣的根源仍然在于腎虛不能藏精納氣。因此，但凡損傷腎中精氣的行為積累至一定程度皆可引發勞損，同時也將成為潛在的誘導LDH發病的因素。

《素問·上古天真論》云：“今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節，故半百而衰也”，指出了飲食失常、尋歡縱欲和起居無節是勞損腎氣的典型行為。結合當前社會情況看，尋歡縱欲表現為人們宣淫好色，交合無度；飲食失常表現為人們嗜酒貪杯，食寒飲冷，傷及后天運化功能；起居無節則表現為人們生活黑白顛倒，守夜苦熬，阻礙元氣周流回納。如此種種，皆為誘導LDH發病埋下了隱患。由此可見，防治LDH的重點應該以固護腎氣為主，應從簡單的腰背肌功能鍛煉上升為個人不良生活習慣的糾正和自律自控意識的養成，如此才能有效避免LDH產生或復發。

3.4 運用按穴擦腰法治療LDH的源起和依據

在“腰為腎之府”理論的指導下，針對LDH以腎虛為本的病機，本研究所采用的推拿方法源自于《動功按摩秘訣》一書，原文記載：“設有腰脊痛不得俯首者，可于腰俞穴掐五、七十度，擦五、七十度，兼靜功[7]。”此書為清代名醫汪啟賢兄弟及其門人所編纂的按摩功法療病專著，書中亦強調了腎虛和腰脊痛的關系，提倡用按法和擦法來進行治療。按法具有明顯的溫熱效應，如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”；《素問·調經論》亦云：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛氣去，故曰虛；虛者，聶辟氣不足，按之則氣足以溫之，故快然而不痛”。擦法本身為溫熱類手法的典型代表，具有溫經散寒、通絡止痛之功，如《韓氏醫通·方訣無隱章》記載：“每用和古方摩腰膏、九陽丹之類，老姜湯化少許，以擦摩腎俞，大補元陽。”腎俞、腰俞皆為補腎要穴，且善治腰腿痛。如《通玄指要賦》云：“腎俞把腰疼而瀉盡”；《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》云：“腰俞穴，主治腰脊重痛，舉動不得，俯仰艱難，腰以下至足冷痹不仁。”上述諸法合用，能有效發揮扶元補虛、溫補腎氣的治療作用，從而在源頭上消除腰腿疼痛。

3.5 按穴擦腰法治療LDH的機制探討

按穴法與擦腰法從力學特性和受術部位看，二者顯然不是對椎間盤突出部位的直接擠壓和有效糾正，這與以整復為目標的斜扳、搖轉和拔伸等手法有本質區別，故其作用機制并非通過促使病變腰椎間盤重新回納或者改變受壓神經根位置而實現。按穴法與擦腰法從能量傳遞過程看，兩種手法均以機械振蕩波和生物電磁波的形式傳遞熱能，使患者椎管內的微觀結構吸收后用于炎癥平復和組織重建。這種能量刺激并不足以引起宏觀結構的動態復位矯正，卻可以調整細胞的功能狀態。因此，從調節免疫炎癥角度來探尋按穴擦腰法的作用機制更為客觀合理。

Macnab[8]經實驗發現正常的神經受壓時僅產生麻木而無痛感，只有神經組織周圍存在炎癥時才出現疼痛，證明既往廣泛認同的椎間盤髓核機械壓迫致痛論并不能解釋LDH的發病機理。自Naylor[9]等首先提出LDH自身免疫學說，認為椎間盤突出后作為異物將引起自身免疫應答而誘發疼痛，迄今已有諸多資料證明了這一觀點。如付納新等[10]通過將大鼠自身髓核組織注入硬膜外腔造模后檢測外周血中IgG、IgM含量，較對照組升高，從動物實驗方面證實了自身髓核在椎管內引發了自身免疫應答。王葵光等[11]研究表明，LDH患者血清和腦脊液中免疫球蛋白IgG和IgM含量較正常人群顯著升高，并且證實在能夠產生慢性腰腿痛的常見骨科疾病中，只有LDH患者血清和腦脊液中存在相應免疫球蛋白升高。黃暉等[12]研究表明，腰椎間盤突出后作為抗原被機體免疫系統識別，機體的IgG和IgM與之形成抗原抗體復合物，吸引大量炎性細胞浸潤造成自身免疫性炎癥反應，引起LDH患者長期腰腿痛；抗原顯露越充分，免疫球蛋白的水平就越高，自身免疫性炎癥就越重，產生的臨床癥狀也越嚴重。可見，機體的免疫異常和發生在椎管內的慢性炎癥反應才是形成LDH疼痛的關鍵病機。當纖維環破裂或損傷后，髓核即作為自身隱蔽抗原暴露，與其特異性抗體結合形成免疫復合物。后者一方面可激活補體，抑制軟骨細胞DNA、硫酸多糖和膠原合成；另一方面可以吸引炎性細胞聚集并產生炎性介質，形成自身免疫炎癥反應。繼發的炎癥反應促進巨噬細胞吞噬免疫復合物，釋放蛋白酶降解膠原分子，最終形成椎管內組織損傷從而引發持續的腰腿疼痛[13]。

同時，既往研究顯示，腎虛的本質包括了神經內分泌系統、免疫系統和自由基代謝紊亂等方面，而自身免疫的產生實際上是腎虛的一種具體表現[14]。因此，LDH存在持續的自身免疫紊亂狀態，恰能說明腎虛是引發腰腿痛的關鍵機制。具有“補腎止痛”效應的按穴法與擦腰法很有可能是通過調整機體免疫功能、消除椎管內繼發性自身免疫性炎癥以達成治療目的；同時提示推拿臨床，從干預免疫炎癥途徑治療LDH將比單純椎管內的物理空間調整更能產生優良和持久的效果。

3.6 LDH治療手法的選擇

推拿手法本以柔和深透為要領，正如《醫宗金鑒·正骨心法要訣》所云：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。”張景岳《類經》中云：“今見按摩之流不知利害，專用剛強手法，極力困人……病者亦以謂法所當然，即有不堪，勉強忍受，多見強者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而適以增害。”趙學敏《串雅》中亦謂：“推拿要識虛實，揉拉在緩而不痛。”均指出手法之施用同樣應遵循辯證論治的原則，不得妄用剛強手法以迎合病人或以求速效，于LDH治療手法的選擇具有重要借鑒意義。

再者，腰部既為腎之府庫，在治療LDH手法的選擇上亦應充分考慮順應腎之生理特性為妥。腎為先天之本，元氣歸藏之宅，性命攸關之處，喜靜而惡躁、少實而多虛、好補而伐泄，因此其治療手法宜沉穩深著、柔順平和，不宜剛猛開泄、強牽硬扳，否則府門洞開、腎氣失固，縱收一時之功效，實乃遺害之遷延。然而現行推拿各版教材由于歷史原因只是將LDH簡單歸于傷科疾病范疇，同時受西醫病名限制，僅以局部解剖變異解釋病理，而對中醫辨證論治的原則流于形式，所用手法皆以活血化瘀、舒筋活絡為主，缺乏對整體病機的深刻認識，竊以為尚有可斟酌之處，以冀后續再版時能修善。正所謂腎精不盈則腰痛不寧，內藏不守則府庫不安，故此，在LDH治療手法的選擇上應突出具有柔和溫補效應手法的運用方能切中病機，愈病于根本。

綜上所述，按穴擦腰法具有柔和深透、中正安舒的特點，其溫熱作用兼具舒緩情緒、安撫焦慮的效果，患者依從性好，故而將其運用于LDH的治療，并且經臨床證明能取得良好療效。它既是對以往偏頗手法的有效矯正和補充，也是對中醫古法新用、執簡馭繁思想的積極實踐。與之相比，傳統的拔伸法在應用時，往往是憑借經驗或盲目采用，對腰椎拔伸的角度、時間、力量等問題缺乏公認的標準，可能引發如腰背部持續酸脹、髓核突出增大等并發癥，甚至出現馬尾神經損傷之病例，這些尚需引起臨床工作者的反思[15]。

4 展望

按穴擦腰法平穩著實，簡單易行，較之拔伸法具有較高的治愈率，同時也具有較高的安全性和舒適性，值得臨床推廣和發揚。本研究尚未能對按穴擦腰法治療LDH的具體免疫機制做出相應指標觀察，將在后續的實驗中予以設計完善。