運用“動-定序貫八法”防治糖尿病合并抑郁癥的思路探討＊

何嘉莉，范冠杰

（廣東省中醫院內分泌科 廣州 510120）

糖尿病與抑郁癥是當代中國社會的常見病、多發病，是密切關聯的難治性身心疾病，帶有社會、心理、生活方式等多因素的明顯標記，二者常共同為病[1]。糖尿病的發病率逐年升高，糖尿病患者中抑郁癥的發病率約為正常人的2～3倍。抑郁等負性情緒可加重糖尿病病情，相對于單個疾病，其復雜程度更大、難控因素更多，高危人群正不斷增長[2-4]。

廣東省中醫院博士生導師范冠杰教授，曾師從國醫大師呂仁和教授，并繼承和發揚了名家施今墨、祝諶予的學術思想和臨床經驗，近年創立了“動-定序貫八法”思維理論方法[5,6]，加強了中醫與哲學的聯系，改變了中醫藥領域某些固有模式，體現了學術及實踐價值[7,8]，筆者通過運用“動-定序貫八法”，在糖尿病合并抑郁癥的防治中拓寬了思路，加深了對臨床復雜多元現象的認識，取得了一定療效，現敘述于下。

1 防治思路探討

1.1 科普鼓動曉之以理，積極干預生活方式

醫者需下功夫將醫學理論知識轉變為通俗的科普語言，結合時代特點、公民素質開展衛生科普宣傳，曉以利害，尤應重視開展全程的、以及治療性的生活方式干預，力促患者確立健康理念及行為模式，摒棄愚昧意識和非健康的生活習慣，合理控制飲食，堅持適當運動，以為醫藥治療奠定良好基礎，并視為爭取遠期療效明智而經濟的輔助手段。健康宣教的時代特征，是與時俱進，是其科學性和人文性，體現了“治未病”理論的精神，應用范圍廣、實用性強，故能改造個人、改造社會，甚至改造自然。起點不應追求太高，但格調決不能低俗。患者是多層次的，且本病患者多為中老年、女性人群以及肥胖者，健康宣教宜由淺入深，結合實際，并序而貫之，持之以恒。

關于運動鍛煉，要樹立“動”的理念，動能治郁降糖，且要連貫堅持經常化。鍛煉中的有氧運動，既能幫助氣血流通和經絡暢通，也有助于排泄代謝廢物，不使痰瘀等形成、堆積。在對胰島素的敏感性上，骨骼肌遠遠大于脂肪組織，完全值得對其進行良性刺激。但不必從力量、速度、技巧等方面挑戰個體的生理極限，也不要過度追求宣泄情感、娛樂或看重運動的觀賞性。

1.2 誠信為本動之以情，構建和諧醫患關系

在診治本病的過程中，應樹立從醫責任心和愛心，構建積極和諧的醫患關系，盡可能迅速地爭取患方的信任，及時改善其心理應激和消極情緒[9,10]。醫者須以誠感人，在互信中導入積極情緒，關心診治康復的方方面面，以提高療效。作者認為，努力構建良好的醫患關系極為重要，不僅因為這是當今社會必須直面的難題，也因為這是對從醫者自身素質的基本要求，更因為此乃實踐新醫學模式、提高防治效果的必經途徑。雙方互相尊重、氣氛和諧，患者將明顯提高依從性，易于接受醫者的指導和治療方案，其負性情緒及心理失衡狀況將便于調整改觀，使疾病預后趨勢每能看好。

1.3 重視心理調節治療

糖尿病合并抑郁癥，是多系統、多臟器參與的疾病，是多因素、多維度的生活方式病和身心疾病。在堅持中醫整體觀念和辨證論治的同時，需重視時代特點，深刻了解國內社會人文環境背景和經濟持續發展、物質生活富裕程度不斷提高的現狀，遵循“生物-心理-社會-環境”新醫學模式，重視在診治中融入人文關懷[11]，運用“動定”理念，注重展開心理調適，堅持疏導和良性互動，強調個體化治療，如同矛盾具有普遍性和特殊性一樣，治療應當兼顧共性和個性，明晰每一個體都有其社會、文化道德、經濟等背景，合并癥病情錯綜復雜，心理情緒各異，需要醫者通過不斷的主動溝通，耐心細致地深入了解其思想實際、新發情緒表現，逐步練就“善解人意”功力，進行適合其個體特點的疏導勸慰、移情易性工作，使心理治療貫穿于查房、門診、回答患者及其親屬咨詢等多個環節上，做到個別溝通常態化。

1.4 防治中重整體協調與發展變化

范冠杰教授重視以整體的、開放的、聯系的觀點看待疾病的發生和發展變化。糖尿病和抑郁癥本不是同一個疾病，但是各自為對方重要的發病危險因素，無論孰先孰后，都互為因果，可相互增強，同屬復雜性疾病，二者均有多因素包括社會環境因素參與，影響人體多系統及整體平衡狀態。過去，對二者的單獨研究較多，但如今二者共病已較為常見，徒增難控因素，涉及到多學科的交叉滲透。若選擇單靶點的藥物，或脫離了關聯性、復合性的思維，都將難盡人意。“動－定序貫八法”首先是理論思維方法，將二者視作緊密聯系的整體，立意重整體、重協調、重發展變化，依據二者相似的認知功能紊亂的共病機制，亦即核心病機趨同，確定治法和相應的藥串，有常有守有變，防治并舉，形神共調。施治時辨識二者輕重程度之不同來側重選擇治法藥串，更針對患方心理情緒問題的多維多樣性，及早介入個體化心理治療，發揮情志調節作用，以提高療效。

1.5 “動－定序貫八法”辨治應用

范冠杰教授重視打破固化教條的思維模式，對中醫臨床思維包括對“動－定序貫八法”的應用與發展不斷再思考、再認識，主張多從臨床實踐出發，通過臨床驗證新理論，以進一步闡明疾病的內在規律，從而更好地為臨床服務。

按“動－定序貫八法”理論，證是動態變化的，能宏觀地反映疾病不斷發生的微觀變化。病機是疾病發生及發展演變的機理，是對證的概括，包含了對病因和現證候群的認識，以及對疾病發展趨勢和預后的判斷，是證與治的橋梁。其最為關鍵者稱為核心病機。治療上，強調從核心病機來認識本病，當按照核心病機運用八法，結合實際調整側重，有機配合，有序應用。其具體應用如：

1.5.1 疏肝理氣法

目前中國人心理壓力居高不下，甚至形成“社會焦慮”現象，脈象多弦。糖尿病患者由于病情的特殊性，常產生郁悶、易怒、急躁、悲觀、失落、消極等情緒，與肝郁不達、疏泄失職相關；如緣于情志郁而致病，糖脂紊亂，說明肝失疏泄，導致脾胃失和、水液代謝和傳輸運行障礙[12]。故疏肝理氣為常用治法之一[13]，選用柴胡、郁金、白芍、薄荷等品，著重疏通氣機。若郁久化火，易致焦慮、激憤、對抗等情緒反應，可加入牡丹皮、梔子等，并不斷輔以心理疏導，以利于治療的開展，并提高患者的生存質量。

1.5.2 養心安神法

患者易產生心煩心悸、失眠多夢、面色不華、頭暈神疲等癥狀。而抑郁、失眠本身就是糖尿病的難控因素。心主血，血虛則心失所養，神不守舍，選用夜交藤、遠志、酸棗仁等為藥串。如見熱擾心神，可與他法配合，或清熱，或涼血，或養陰，適當加減。

1.5.3 健運脾胃法

脾位居中焦，為后天之本，司職運化水谷精微和水濕。功能正常，則氣血旺盛；假使脾失健運，則氣血化源不足，易生痰濕。患者消渴日久，常出現氣血虧虛之表現[14]。故應用健運脾胃之法，用黃芪、白術、山藥等味，扶助后天之本，以益氣血生化之源；若氣陰兩虛，可用黃芪、生地黃、地骨皮以益氣養陰。

1.5.4 清肺生津法

清肺生津法，針對肺胃熱盛的核心病機，選用生石膏、葛根、知母、連翹，既清肺潤燥，也清胃生津。

1.5.5補腎培本法

腎為先天之本，藏精，主水，生髓通于腦，并司二便。腎氣充盛，則各臟及腦皆得濡養。若腎氣虧虛，可見腰膝酸軟、夜尿增多等癥[15]，臨床上需重視補腎培本，采取陰陽并調之法，以狗脊、續斷補腎陽，女貞子、墨旱蓮滋腎陰，并重用后者取陰中求陽、生化無窮之效。

1.5.6 活血化瘀法

氣滯日久可導致氣機升降失常，津血郁滯而不行，故活血化瘀在本病治療中亦為主要治法之一，人體以血為本，血以通為用，選用丹參、三棱、莪術、澤蘭、益母草等味組成藥串，目的在于以通為用，恢復血脈的暢順，令各臟腑氣血調達，濡養得度。

1.5.7 清熱祛濕法

廣東位于嶺南地區，夏長冬短，悶熱多濕，生活方式過于隨意者每喜貪涼飲冷，中傷脾胃，易致濕熱內阻，宜選用綿茵陳、車前草、薏苡仁、蒼術、黃柏藥串，清熱與利濕、化濕并舉。濕熱久則也能滋生痰濁，可選用枳殼、橘紅、竹茹、法夏等味。

1.5.8 導下法

若腑實熱結，應予通腑瀉實，用大黃、枳實、火麻仁藥串；若較輕之飲食停滯或大便欠通者，可通過消食導滯通便治之，投布渣葉、枳實、山楂、六神曲等，取其消滯之中兼能理肺降氣、健運脾土、通利血脈，可助祛瘀，乃一石數鳥、相得益彰。

2 病案舉隅

呂某，女，56歲，初診于2016年5月20日。

首診：訴2型糖尿病病史5年，抑郁癥病史3年，現口服艾可拓、拜唐蘋、格華止控制血糖，血糖時有波動。刻下見性情急躁易怒，口干口苦，納食一般，大便秘結，睡眠欠佳，舌暗紅，苔黃膩，脈弦略數。辨證為肝郁化火，濕熱瘀阻，治以清肝解郁，清熱利濕，涼血化瘀。藥用：柴胡5 g、白芍30 g、薄荷5 g、牡丹皮15 g、白術30 g、生地30 g、連翹10 g、淡竹葉10 g、酒川牛膝15 g、益母草15 g、莪術10 g、丹參30 g、首烏藤15 g、甘草5 g。上方每日一劑，水煎溫服。與患者溝通過程中，囑其注意控制飲食，適當運動，并鼓勵其多參與社交活動，增強治療信心。

二診（2016年7月8日）：刻見睡眠改善，人感郁悶，訴時有頭暈，腹脹，大便每日一行，質地偏硬，舌淡紅，苔黃微膩，脈弦細。瘀象減輕，氣機欠暢，故在上方基礎上去丹參、莪術、首烏藤，以免過用活血而傷正氣，加烏藥10 g、木香10 g（后下）理氣消脹，石菖蒲5 g開竅醒神，并囑患者配合快走或八段錦以助調暢氣機。

三診（2016年9月2日）：近期因外出，僅以西藥控糖，自覺疲倦乏力，睡眠尚可，頭暈、腹脹減輕，大便順暢，舌淡紅，苔黃，脈弦。考慮氣機宣通，熱象不著，邪去正虛，故守方加五爪龍15 g、山藥15 g以益氣健脾，助氣血生化之源。

2016年10月16日患者復診時性情趨于平和，睡眠改善，大便正常。抽血查空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。

按語：此患者病性總屬虛實夾雜，但病情處于不斷動態變化中，首診辨證為肝郁化火，濕熱瘀阻，治以疏肝清肝、涼血活血、清熱利濕。二診因久病氣機郁滯，證變治亦變，故治療標本兼治，以佐通為用，增行氣開郁藥。三診勞累正虛，故注重益氣培元，固護中土。患者以肝氣郁結為核心病機，故以疏肝理氣法貫穿始終，乃取自“動－定序貫八法”中“定”的精髓。隨著治療的深入，據癥狀變化出入活血、開竅、健脾等法，是在謹守核心病機、把握本病的確定性和規律性的基礎上，有序承接、連貫治療，循序漸進。而且每診均注重與患者良性互動，調適心理狀態，強調全程生活方式干預，故收到滿意療效。

3 結語

“動-定序貫八法”對糖尿病合并抑郁癥重視異病同治，堅持中醫整體恒動觀和辨證論治的基本精神，動態把握核心病機，形神共調，組合用藥，發揮多途徑、多環節、多靶點治療的綜合作用，進一步擴大了應用范圍，并體現了中醫對難治性、復雜性疾病的治療優勢。