導師治療兒童感染后咳嗽的臨床經驗

劉亞鳳 江濤 賀愛燕

摘要：感染后咳嗽位居我國兒童慢性咳嗽常見病因的第3位，是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因之一。導師賀愛燕根據兒童生理病理特點，并結合兒童感染后咳嗽的臨床征象，認為本病的主要病機是正虛邪戀，并根據正虛與邪實的輕重而采取不同的治療方法，但其總則為扶正祛邪。臨床主要從風邪戀肺、濕熱蘊肺、脾虛痰濕、肺陰虧虛辨證論治，分別選用止嗽散、三仁湯、二陳湯+三子養親湯及沙參麥冬湯隨證加減常取得良效。

關鍵詞：感染后咳嗽;兒童;臨床經驗;賀愛燕

中圖分類號：R25611? ? 文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0100-02

兒童感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）是指咳嗽持續>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰的疾病[1]。PIC是以明確感染病史為前提，即感染得到控制的同時產生的慢性咳嗽，實驗室檢查中，胸片大多顯示為正常或僅為肺紋理增多，肺功能檢測正常或一過性的氣道高反應。長期持續的咳嗽會影響患兒的呼吸和循環系統功能，進而嚴重影響患兒的正常生活、睡眠質量和社會活動，甚至給患兒的心理造成不同程度的影響，故本病漸漸引起患兒及其家長的重視。

現代醫學認為PIC病原體主要有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體 TWAR 株、百日咳博德特菌等[2]，其發病機制可歸納為呼吸道感染后引起氣道上皮損傷、廣泛氣道炎癥、神經源性因素等引發氣道反應性增高[3]。西醫對于感染后咳嗽的治療目前沒有公認的特效藥物，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療[1]，短期應用抗組胺類受體拮抗劑及中樞性鎮咳藥僅是一種對癥治療，且只對部分患者有效，可能還伴有思睡、口干、食欲減退、惡心、便秘等副作用，停藥后咳嗽容易復發等缺陷。

中醫古籍并無感染后咳嗽的說法，巢元方《諸病源候論》將“風咳”的描述為“欲語風咳，言不得竟是也”，與感染后咳嗽“刺激性干咳、咽癢、無痰或少量白黏痰，且多因吸入油煙、粉塵等刺激性氣味、冷空氣或進食生冷等誘發或加重”的表象十分相似，根據其臨床特點，現代醫學家多將其歸屬于“風咳”“久咳”“頑咳”的范疇。賀愛燕主任從事兒科教學、臨床工作30余年，精究醫理、學驗倶豐，筆者有幸隨師侍診、聆聽真傳，現將導師辨治兒童感染后咳嗽的臨床經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

咳嗽的病因有外感與內傷之分，大多數醫家將感染后咳嗽歸屬于中醫外感咳嗽的范疇。由于咳嗽時間長，久病入臟、久病多虛的特點，故賀師認為其主要病機為本虛標實，其表邪未盡或正虛邪戀的病機特點，導致病情纏綿難愈。賀師認為外邪留戀多為風邪戀肺證，風邪上受，首先犯肺，或夾寒、熱、燥、濕等，外邪襲肺，致肺失宣肅、肺氣上逆而發生咳嗽。此所謂肺只“受得本然之正氣，受不得外來之客氣”（清·陳念祖《醫學三字經》），此類患兒多見于感邪早期，經積極治療，外邪大部分已除，風邪獨戀，且部分患兒正氣已傷，驅邪無力，病邪纏綿。正氣不足為病邪已除，邪傷正氣，或素體正虛，肺體修復無力，氣虛肺失宣肅，陰虛肺失濡潤，均可致咳嗽發生。內外合邪者多因患兒體質偏頗，外邪引觸，臟腑功能失調，內生五邪，干于肺臟而致咳嗽。正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論》）。“外感之咳，其來在肺，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標也;內傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標也”（明·張景岳《景岳全書》）。

2 辨證論治

2.1.風邪戀肺證本證多表現為刺激性干咳，咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽癢，咳痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出，常伴鼻塞流涕，或見惡風，舌苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數。賀師臨床常以止嗽散為基礎方隨證加減，療效確切。偏于風寒者加射干、桂枝等，偏于風熱者加桑葉、桑白皮等。

2.2.濕熱蘊肺證證候：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌質紅，苔薄黃膩，脈滑數。賀師臨床多用三仁湯加減，治以清熱利濕、宣肺止咳;苔膩便稀、口臭者加蒼術、佩蘭、薏苡仁燥濕運脾。

2.3.脾虛痰濕證癥見咳嗽無力，痰白清晰，面色萎黃，胸悶，神疲困倦，食少納呆，舌淡嫩，苔白膩，邊有齒痕，脈細無力，指紋淡紫。賀師臨床常用二陳湯與三子養親湯加減治以燥濕化痰、健脾止咳;汗多、易感者加炙黃芪、防風、浮小麥益氣固表止汗。

2.4.肺陰虧虛證癥見干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中見血，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，舌質紅，少苔或苔花剝，脈細數。賀師臨床多用沙參麥冬湯加減，治以滋陰潤肺止咳;久咳不愈者，加百部、枇杷葉、五味子等。

3 驗案舉例

患兒馬某，女，6歲，因咳嗽5周于2017年6月10日初診。患兒家長代訴：患兒于5周前外出游玩后出現發熱，Tmax：384℃，陣發性咳嗽，偶咳少量白黏痰，伴鼻塞流清涕、咽痛、頭痛，納寐可，二便調。就診于當地社區醫院考慮“急性上呼吸道感染”予口服感冒清熱顆粒、頭孢類抗生素（具體不詳）等藥治療后熱退、咽痛及鼻塞流涕等癥狀好轉，但咳嗽仍未見緩解。刻診：患兒干咳為主，咳聲短促，口干咽燥，顴稍紅，無發熱，無鼻塞流涕，手足心熱，盜汗，舌質紅，苔花剝，脈細數。納寐可，二便調。查體：神清反應可，呼吸平穩，咽稍紅，心臟各瓣膜各聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及病理性呼吸音，腹軟、無壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規+CRP：大致正常;肺功能：通氣功能及彌散功能均正常;胸片回報：未見明顯異常;診斷為感染后咳嗽-肺陰虧虛證，治以滋陰潤肺止咳，選用沙參麥冬湯加減，處以北沙參10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，桑葉10 g，百部6 g，玄參10 g，蟬蛻6 g，款冬花10 g，生黃芪10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浮小麥10 g，防風6 g，生甘草6 g，中藥湯劑7劑，水煎服，日1劑，75 mL/次，早晚飯后溫服。2017年6月17日二診，家長訴患兒咳嗽頻率較前減少，口稍干，手足心熱改善，無咽喉癢痛，花剝苔較前好轉，上方防風改為10 g，減蟬蛻，加生白術15 g，7劑，同前服。2017年6月24日三診，患兒家長訴咳嗽基本消失，盜汗明顯好轉，手足心不熱，余無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈滑，納寐可，二便調，家長甚喜。前方去天花粉、百部、地骨皮，加太子參10 g，繼服1周以鞏固療效。

按：本案患兒因咳嗽5周就診，首診時以干咳、咳聲短促為主癥，且伴有口干咽燥、手足心熱、盜汗及苔花剝等癥狀，賀師根據患兒的臨床特點，結合其病史而辨病辨證為感染后咳嗽-肺陰虧虛證，治以滋陰潤肺止咳，方選沙參麥冬湯加減而取得良效。沙參麥冬湯出自清代著名醫家吳鞠通《溫病條辨》之《上焦篇·秋燥》，原文曰：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”方中沙參具有清熱補陰之功效;麥冬可潤肺清心、養陰生津;玉竹可除煩止渴、滋陰潤燥;天 花粉具有生津之功效;桑葉可清肺潤燥、疏散風熱、清肝明目;甘草可調和諸藥;蟬蛻歸肺經，可疏散風熱、熄風止痙;另因患兒手足心熱加用桑白皮、地骨皮;夜寐盜汗加生黃芪、防風、浮小麥以益氣固表止汗;縱觀本病例可知，臨床中辨病辨證準確，選用經典古方并隨證加減常能取得良好的效果。

參考文獻：

[1]中華醫學會兒科分會呼吸學組慢性咳嗽協作組中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）[J].中華兒科雜志，201452（3）：184-188

[2]許文兵，劉莎感染后咳嗽的發病機制和嘗試性治療[J].中華全科醫生雜志，2009，8（9）：598-599

[3]中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J].中華兒科雜志，2012，50：83-92.