導師治療失眠的經驗

李曉靖 孫西慶

摘要：在長期的臨床工作中，孫西慶教授對失眠頗有見解，根據治病必求于本的理論，他認為失眠總屬陰陽失調，并分析指出心火熾盛，不能向下溫腎，腎水虧虛，不能向上養心，而心腎不交則是導致失眠的主要病理因素，因此在對失眠的治療上，主張從心腎論治，滋陰降火，交通心腎，整體審查，四診合參，辨證論治，屢獲良效。

關鍵詞：失眠;辨證論治;梔子豉湯加減

中圖分類號：R25623? ? 文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0104-02

孫西慶教授是山東中醫藥大學附屬醫院的博士研究生導師，院內名中醫，擅長于中醫藥治療神經系統的疑難疾病，筆者有幸跟師，受益匪淺，現將導師治療失眠的經驗介紹如下。

1 失眠的定義

失眠，常見病癥是入睡困難、睡眠質量下降和睡眠時間減少，記憶力、注意力下降等。2012年中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組根據現有的循證醫學證據，制定了《中國成人失眠診斷與治療指南》，其中失眠是指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。現實生活中，很多人被失眠所困擾，甚至影響著自己的生活、工作等。失眠在中醫當中被稱為“不寐”，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。早在《內經》就有類似不寐的概念，“不得安臥”、“不得臥”、“目不暝”等，如《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：‘病而不得臥者，何氣使然？”，并且在以后的發展過程中也出現了不同的稱法，而“不寐”二字最早見于《難經·四十六難》：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？”。在現存的醫學文獻中，有關此類病證的最早記載見于馬王堆漢墓出土的帛書《十問》和《陰陽十一脈灸經》、《足臂十一脈灸經》，三書始將本證稱為不臥、不能臥、不得臥[1]。

2 失眠的病因病機、辨證論治

失眠的病因繁多，以飲食不節、情志失常、勞逸失常、病后體虛為主要病因，但病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，二為陽盛不能入于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關[2]。如《張氏醫通·不得臥》云：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”指出暴飲暴食，宿食停滯，釀生痰熱，脾胃功能失調，痰熱內擾，發為失眠。《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：‘病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：‘衛氣不得入于陰，常留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故不目暝矣。”說明失眠為陰陽失交所致。

失眠證型45個，其中痰火擾神、心脾氣血虛、肝郁氣滯、陰虛火旺、肝火熾盛和心腎不交為常見證型[3]。而本病辨證首分虛實，因此治療上以補虛瀉實，調整臟腑陰陽為原則。實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中;虛證補其不足，如益氣養血，健脾補肝益腎，在此基礎上安神定志[2]。在長期的臨床工作中，孫西慶教授對失眠頗有見解，根據治病必求于本的理論，他認為失眠總屬陰陽失調，并分析指出心火熾盛，不能向下溫腎，腎水虧虛，不能向上養心，而心腎不交則是導致失眠的主要病理因素，因此在對失眠的治療上，主張從心腎論治，滋陰降火，交通心腎，整體審查，四診合參，辨證論治，屢獲良效。

3 病案舉例

3.1.病案1樓某，男，46歲，首診：主訴：眠差20年，加重5天余。患者20年前無明顯誘因出現眠差，入睡困難，未經系統治療;患者5天前因工作壓力大出現眠差加重，經口服酸棗仁口服液，效一般。現癥見：眠差，入睡困難，眠淺易醒，每于凌晨1-2點醒，醒后難復睡，夜眠5h左右，多夢，白天犯困，疲憊感，精力差，伴左側頭脹痛，呈持續性，休息或按壓時緩解，雙目視物模糊，發脹感，納可，二便調，平素口干，畏寒。舌脈：舌淡潤，脈右寸浮，左關滑。診斷：不寐。處方：梔子10 g，淡豆豉20 g，炮姜10 g，黨參15 g，白術15 g，炙甘草5 g，生龍牡（先煎）30 g，炒棗仁30 g，山藥30 g，柴胡10 g，益智仁30 g，茯神30 g，補骨脂20 g。配合內服疏肝解郁膠囊。

二診：服藥10劑，效果佳。患者眠改善，入睡可，眠淺易醒，醒后較快可復睡，白天精力可。納可，二便調，略有口干，畏寒。舌脈：舌淡，脈右寸浮，左滑。上方中藥加麥冬30 g，枳殼30 g改善癥狀。

三診：服藥7劑，效果佳。患者入睡可，夜眠仍易醒，醒后可即復睡，夜眠6h左右，白天精力可，頭痛消失。納可，二便調，口干，略畏寒。舌脈：舌淡，脈右寸浮，左滑。上方中藥炮姜改15 g，補骨脂改30。

四診：服藥7劑，效果佳。患者諸癥好轉，舌脈：舌淡，苔薄，脈左滑。上方中藥繼服10劑，以鞏固療效。

按：針對此患者，孫西慶教授將不寐辨證為心腎不交型，心火熾盛，不能向下溫腎，腎水虧虛，不能向上養心，則出現心腎不交，陰虛火旺，水火不濟，神不安寧，發為失眠。治療上以滋陰降火，交通心腎為主，上清心火，心火不熾則心陽自能下降，下滋腎陰，腎陰充足則上能養心。方選梔子豉湯加減。梔子豉湯來自于《傷寒論》，原文：發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之;若嘔者，梔子生姜豉湯主之。方義為：汗吐下后，余熱未盡，留擾胸膈而成虛煩。火熱之邪，郁于胸膈，因而致煩。故證見心煩不得眠，這是輕證;若重者，“必反復顛倒，心中懊惱”。反復顛倒，為虛煩之甚，乃因熱甚，故見翻來復去，坐臥不寧;心中懊惱，形容心中煩亂特甚，而有無可奈何之狀。火郁當清之，發之，故用梔子豉湯，清宣郁熱，以除虛煩。方中梔子，性味苦寒，體輕上浮，既可清宣胸膈郁熱，又可導火熱下行;淡豆豉，氣味輕薄，既能解表宣熱，又可和降胃氣。二藥配伍，清中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱，以治虛煩懊惱之良方[4]。孫西慶教授以梔子豉湯為基礎方，加用生龍骨、生牡蠣鎮靜安神，平肝潛陽，炒棗仁、茯神養心安神，山藥益氣養陰，滋養腎陰;患者平素畏寒，方中補骨脂、益智仁溫養腎陽，炮姜歸脾、胃、腎經，溫腎祛寒濕;患者白天犯困，精力差，選用白術補氣健脾，加上柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，肝氣疏泄，脾氣得健則陽氣得升;患者口干，視物模糊，選用黨參補脾肺氣，補血，生津，炙甘草調和諸藥。

3.2.病案2趙某，女，22歲。首診：主訴：眠差1月余，加重4天。患者1月前無明顯誘因出現眠差，未經系統治療;患者4天前因學習壓力大出現眠差加重，未經系統治療。現癥見：患者入睡困難，眠淺易醒，醒后難以復睡，多夢，夜眠5小時左右，白天精神差，乏力，伴心慌，頭痛，頭昏。納一般，畏寒，汗少，口干，口苦，大便次數多，質稀，一日2～3行，未敢食涼，小便調。平素體健。舌脈：舌淡，脈浮緊。診斷：不寐。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，清半夏10 g，黨參15 g，炙甘草9 g，梔子10 g，淡豆豉20 g，茯神30 g，白術15 g，川芎20 g，炮姜10 g，益智仁30 g，補骨脂30 g。配合內服疏肝解郁膠囊。

二診：服藥7劑，效果佳。患者夜眠改善，入睡可，夜眠未再醒，白天精神可，心慌、頭痛、頭昏好轉。納一般，畏寒，汗少，仍有口干，口苦，大便次數多，質稀，一日2～3行，未敢食涼，小便調。舌脈：舌淡，脈浮緊。上方中藥加枳殼30 g，五味子20 g，緩解癥狀。

三診：服藥7劑，效果佳。患者入睡可，夜眠安穩，夢少，夜眠7h左右，白天自覺精力充足，無心慌、頭昏等癥狀，納改善，略有口干苦，二便調。舌脈：舌淡，脈浮滑。上方中藥繼服10劑，以鞏固療效。

孫西慶教授根據趙某的臨床表現，將失眠辨證為少陽樞機不利合陰虛火旺，心腎不交，治療上以和解少陽合滋陰降火，交通心腎為主，上清心火，下滋腎陰。方用小柴胡湯合梔子豉湯加減。患者白天精神差，乏力，伴心慌，頭痛，頭昏，納差，汗少，口干，口苦，癥在半表半里，方用小柴胡湯和解少陽;選用梔子豉湯，清宣郁熱，以除虛煩，則眠安;茯神養心安神;患者平素畏寒，方中補骨脂、益智仁溫養腎陽，炮姜歸脾、胃、腎經，溫腎祛寒濕;白術補氣健脾，川芎活血行氣止痛，以治患者頭痛。

4 小結

失眠的病因病機繁多，臨床上對失眠的治療也多種多樣。孫西慶教授根據患者的主要癥狀以及舌苔、脈象，通過中醫望聞問切等整體審查，四診合參，辨證論治，總結出了一套適合失眠疾病的治法和方藥，靈活應用梔子豉湯，使很多患者的失眠癥狀得到緩解以及治愈，效果明顯，更加豐富了對失眠的認識及治療，受益頗多。

參考文獻：

[1]孫洪生不寐病證的文獻研究與學術源流探討[M].北京：北京中醫藥大學，20065

[2]周仲瑛中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，20072

[3]司富春失眠中醫證型和方藥分析[M].北京：世界中西醫結合雜志，20072

[4]姜建國傷寒論講義[M].上海：上海科學技術出版社，20092