早期訓練聯合利伐沙班預防髖關節置換術后深靜脈血栓的效果

蔣海彬, 曾志遠, 陳　曜, 黃琨波, 吳玉賢

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院, 1. 重癥醫學科; 2. 骨科, 福建 泉州, 362000)

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早期訓練聯合利伐沙班預防髖關節置換術后深靜脈血栓的效果

蔣海彬1, 曾志遠2, 陳曜1, 黃琨波1, 吳玉賢1

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院, 1. 重癥醫學科; 2. 骨科, 福建 泉州, 362000)

摘要:目的探討早期訓練聯合利伐沙班預防髖關節置換術后深靜脈血栓的效果。方法選取110例髖關節置換術患者，將其隨機分為2組。對照組采取利伐沙班治療，觀察組則給予早期肢體功能鍛煉聯合利伐沙班治療。比較2組患者治療前后的凝血指標、D-D水平、圍術期并發癥情況、術后引流量、皮下瘀斑面積及血紅蛋白水平。結果干預后2組患者TT、FIB、APTT、PT等指標及D-D水平均較干預前顯著改善(P<0.05), 且觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。觀察組術后并發癥發生率顯著高于對照組(P<0.05)。結論早期訓練聯合利伐沙班能顯著改善髖關節置換術患者的血液黏滯度，促進血液循環，有效預防DVT的發生，值得臨床推廣應用。

關鍵詞:早期訓練; 利伐沙班; 髖關節置換; 深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓(DVT)是人工髖關節置換術(THR)后的常見并發癥，發病后患者會出現肢體功能障礙，甚至有可能出現肺栓塞、腦梗死等嚴重并發癥。目前臨床上常用的預防DVT的藥物包括低分子肝素以及華法林等。利伐沙班為Xa類因子抑制劑，研究[1-2]指出其能有效預防DVT的發生，且無明顯不良反應。本研究探討早期功能訓練聯合利伐沙班預防DVT的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年3月—2015年3月骨科收治的髖關節置換術患者110 例，將其隨機分為觀察組及對照組，每組55例。觀察組中男30例，女25例，年齡58～82歲，平均(64.05±2.44)歲；疾病類型：股骨頸骨折10例，股骨頭壞死17例，髖關節發育不良16例，原發性骨性關節炎12例。對照組中男29例，女26例，年齡56～81歲，平均(63.19±3.29)歲。2組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較無明顯差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

對照組患者THR術后均采用利伐沙班處理，即口服利伐沙班(拜耳保健有限公司生產，批準文號：國藥準字H20130465)10 mg, 1次/d，連續服用2周。2組于術前1 h均采用頭孢曲松(上海新亞藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20003286)2 g溶解于100 mL生理鹽水中，靜脈滴注預防感染。

在此基礎上，觀察組采取早期功能鍛煉方法，具體操作為：術前對患者進行詳細的預防深靜脈血栓方法宣教，同時指導患者采用臥位、單側肢體站立功能鍛煉，指導患者術后臥床時的大、小便注意事項，并介紹術后髖關節、大腿肌肉、膝關節伸屈活動、踝關節伸屈鍛煉等各種預防血栓形成的功能鍛煉方法，鼓勵患者在耐受疼痛的情況下加強四肢的自主活動，囑患者早期下床運動，促進肌肉收縮功能的恢復，或使用血栓泵促進靜脈回流，術后由康復師指導患者進行系統性的功能鍛煉，包括股四頭肌等長肌的功能鍛煉?；颊呷⊙雠P位，根據其肌力的大小[3-4], 于腿上加不同重量，初始時可以指導患者進行屈髖、屈膝訓練，開始時足跟不離開床邊，隨后逐漸屈髖、屈膝，患者可以忍耐該訓練后逐漸練習直腿抬高訓練，膝關節取伸直位，股四頭肌以及腘繩肌保持同時收縮的狀態，緩慢抬腿，放下時肌肉保持持續性的張力，當將腿抬高至約45°時，保持一段時間，再緩慢放下。若患者無法耐受，則直腿抬高的時間可以縮短，患者能夠耐受的前提下逐漸延長，若患者能夠耐受則反復訓練，以患者的安全為前提，不能耐受則即刻停止，多次練習，可給予對癥止痛處理[5]。

1.3觀察指標

患者于入院后當日以及術后第7天抽取靜脈血3 mL, 經離心處理后取上清液檢測其活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血活酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)，采用ELISA酶聯法測定D-二聚體(D-D)水平，觀察2組患者術后并發癥情況。

2結果

干預前, 2組患者TT、FIB、APTT、PT凝血指標以及D-D水平比較無顯著差異(P>0.05); 干預后2組上述指標均較干預前顯著改善(P<0.05), 且觀察組顯著優于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組中術后DVT、泌尿系感染、術后血腫、切口感染的發生率均顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。2組患者術后引流量、皮下瘀斑面積以及血紅蛋白水平比較無顯著差異(P>0.05), 見表3。

表1　2組患者干預前后的凝血指標以及D-D水平比較

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者圍術期并發癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者術后相關指標比較

3討論

靜脈血栓栓塞綜合征是臨床上十分常見的血管外科疾病之一，其包括了深靜脈血栓以及肺動脈血栓栓塞癥，其主要發病原因為血液黏滯度升高、血流變緩以及血管壁受損，且多發生于術后、長期臥床的慢性疾病患者及肢體活動受限人群[6]。術中的牽拉創傷導致靜脈內膜受損，使得DVT的發生率明顯升高，也是骨科手術后非預期死亡的重要因素[7-8]。

利伐沙班為新型口服抗凝制劑，對于改善血液黏滯度能夠發揮很好的效果[9]，從而促進患者的血液循環。作為一類新型的Xa因子抑制劑，其能夠發揮較好的藥代動力學活性?？诜ド嘲?～4 h，藥物在血液中濃度能夠達到巔峰，有效利用率可以達到80%以上。王昌耀[10-12]發現，下肢手術后患者利用利伐沙班10 mg/d處理后，對于預防下肢深靜脈血栓能夠起到很好的效果，而且患者的性別、年齡等因素并不會影響用藥效果。此藥物還能夠聯合非甾體類鎮痛抗炎、抗酸性藥物使用，但因許多患者沒有對DVT引起充分的認識，故對于部分患者的用藥依從性影響較大[12]，故對于髖關節置換術后患者需進行早期的健康教育，提高患者對于DVT疾病的認識，從而提高患者的用藥依從性。

本研究結果發現，觀察組患者的血液黏滯度指標得到明顯改善，促進了肢體的血液循環，術后出現DVT的概率明顯下降，這是由于作者在術后首先對患者進行了預防DVT的相關知識健康教育，麻醉恢復后立刻鼓勵患者進行常規的康復訓練，術后72 h鼓勵患者下床活動，采用系統的康復訓練方法，在患者能夠耐受疼痛的前提下完成直腿抬高活動，股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌進行主動收縮活動[13-14]，從而促進肌肉的收縮，形成肌肉泵的效果，促進下肢靜脈回流，避免血流淤滯。作者還發現，患者普遍存在依從性不高的特點，而在此過程中系統訓練方法不充分也是出現術后DVT的重要因素之一，從而導致患者出現血流減緩、靜脈壁受損等，故需要加強護理人員的宣教。

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Effect of early training combine with rivaroxaban in the prevention of deep vein thrombosis after hip replacement

JIANG Haibin1, ZENG Zhiyuan2, CHEN Yao1, HUANG Kunbo1, WU Yuxian1

(1.IntensiveCareUnit; 2.DepartmentofOrthopedics,QuanzhouFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Quanzhou,Fujian, 362000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of early training combine with rivaroxaban in the prevention of deep vein thrombosis after hip replacement. MethodsA total of 110 patients with hip replacement were selected and randomly divided into observation group and control group, 55 cases in each group. The control group was treated with rivaroxaban, while the observation group was treated with early limb function exercise and rivaroxaban. Coagulation indexes, D-D, peri-operative complications, postoperative drainage volume, subcutaneous ecchymosis area and hemoglobin level before and after treatment were compared between two groups. ResultsAfter the intervention, levels of TT, FIB, APTT, PT and D-D significantly improved in both groups (P<0.05), and the levels of these indexes in the observation group were significantly better than those in the control group (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). ConclusionEarly training combined with rivaroxaban can significantly improve blood viscosity of patients with hip replacement, promote blood circulation and prevent the occurrence of DVT, so it is worthy of clinical application.

KEYWORDS:early training; rivaroxaban; hip replacement; deep vein thrombosis

中圖分類號:R 687

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-079-03

DOI:10.7619/jcmp.201605024

通信作者:曾志遠, 主任醫師、教授, E-mail: zengzy1001@126. com

基金項目:福建省泉州市衛生局資助課題(2013-2-123)

收稿日期:2015-12-16