股骨近端骨折并發肺部感染的影響因素研究＊

孫 研，陳紅玉，魏 戌，王 浩，文 騰，張興平

（中國中醫科學院望京醫院 北京 100102）

股骨近端骨折通常是指股骨小粗隆以上的股骨骨折，主要包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折。其中也包括股骨頭骨折、大小粗隆骨折等特殊類型，因其較少發生，且危害性及治療方法與股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折完全不同，所以不在本次討論之列。本文討論股骨近端骨折的范圍主要是指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，也是老年骨折的常見類型。目前，在世界范圍內股骨近端骨折的發病率呈明顯上升態勢，Cooper[1]等通過對全球8個地區的流行病學研究分析得出結論，到21世紀50年代，全球股骨近端骨折發病人數即將從1990年的166萬人次上升至626萬，這一時間段內的歐美世界股骨近端骨折患病人次將從占世界的50%降至25%，而亞洲、拉丁美洲的股骨近端骨折發生率將猛增至世界患病率的50%以上。這個研究將預測老年人股骨近端骨折的診治在今后40年將很快形成發展中國家的臨床骨科治療的挑戰，尤其對于老齡化社會而言更加嚴峻。在我國張英澤[2]針對老年骨折做了流行病學研究調查，結果提示隨著我國人口老齡化問題的日益嚴峻。近年來我國股骨近端骨折發生人次明顯增多，且有不斷上升的趨勢，這與國外的研究結論吻合。人口老齡化問題日益嚴重，股骨近端骨折患者不斷增加，對于我國醫療保障系統是巨大挑戰，近年來大量的報道也集中于此。

圖1 股骨近端骨折病例性別比例圖

圖2 股骨近端骨折病例年齡段分布圖

圖3 股骨近端骨折病例住院天數分段圖

圖4 股骨近端骨折病例合并癥統計圖

股骨近端骨折被稱作無法解決的難題，不僅因為發病率高，老年人居多，同時其治療難度大，合并癥多且容易形成嚴重并發癥，對患者尤其是老年患者的威脅極大，不僅影響患者生活治療、帶來較高的臨床死亡率，同時對于醫療支出也極高。由于股骨近端骨折患者多數存在合并癥，且對患者的預后甚至生命存在很大威脅，目前對于股骨近端骨折合并癥的研究越來越多，也越來越深入。盡管骨科治療上有顯著的進步,股骨近端骨折與高發病率、高死亡率直接關聯。鄭移兵等[3]研究顯示：股骨近端骨折可以有多種并發癥，其中導致死亡發生率最高的并發癥是呼吸衰竭，肺部感染嚴重威脅著股骨近端骨折的患者，所以呼吸系統合并癥及并發癥研究就顯得極為重要。Roche[4]等人研究發現股骨近端骨折患者術前存在3種及3種以上合并癥，會大大增加術后30天內死亡的機會，其中呼吸系統疾病和心臟功能不全為最多的術后并發癥，發生率分別為9%和5%。合并有循環、呼吸系統疾患的股骨近端骨折患者的術后死亡率大大增高。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準

納入標準：2003年1月1日至2016年12月31日中國中醫科學院望京醫院患者病案首頁信息；診斷編碼為ICD10中股骨頸、股骨粗隆間骨折；入院診斷是股骨近端骨折；年齡大于等于15歲的成人骨折；以治療上述疾病為目的的住院病例。排除標準：骨骺損傷、股骨頭的關節軟骨骨折；未對采取任何治療的病例；年齡小于等于14歲的小兒骨科病例。剔除標準：入院及主要診斷符合股骨近端骨折但未針對骨折采取任何治療；首頁信息不完整且無法查找核實的病例。

1.2 臨床資料

經過數據采集、核查、清洗后，本次研究納入我院2003-2016年全部股骨近端骨折病例數1977例，其中男性798例占40.36%，女性1179例占59.64%（圖1）；股骨近端骨折患者平均年齡71.27歲，發生股骨近端骨折最多的是75-79歲年齡段共368例，占比18.61%（圖2）；患者的平均住院天數為26.21天，其中住院20-24天的患者最多，占比19.98%（圖3）；經過整理后發現出現最多的合并癥依次為高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性腦血管病、糖尿病、心律失常、慢性呼吸系統疾病、骨質疏松，其他合并癥由于發生頻次少，未納入合并癥列表；出現肺部感染并發癥的患者共178例，占全部納入病例數的9.0%（圖4）。

1.3 觀察方法

從中國中醫科學院望京醫院病案信息系統數據庫中，以入院診斷為“股骨XX”為關鍵詞模糊搜索，并提取2003年1月1日至2016年12月31日的所有出院患者首頁信息，不包括患者的住址及聯系電話和聯系人信息，并將信息導出至Excel2003。在Excel表中以ICD10中股骨近端骨折編碼為檢索條件檢索出符合標準的病例條目。按照年份將其整理至新建的Excel2010中，按照排除、剔除標準將不符合條件的病例去除。刪除Excel表格中與本次研究無關信息：患者姓名、民族、國籍、過敏藥物有無等21項。

1.4 數據處理

首頁共185列信息條目，近40萬數據，數據信息量比較大，且存在較多與臨床研究無關的數據，所以需要患者信息條目經過整合，運用復雜網絡軟件進行初篩，找出可能與患者并發癥相關的風險因素，將初篩后的信息納入醫學統計方法進行研究。復雜網絡分析系統（采用Liquorice軟件）進行非同制網絡分析，并計算MISCR值。最終選取與并發癥發生相關的變量帶入Logistic回歸建立模型。由于連續變量在復雜網絡中無法展現，所以將其按區間分段后納入復雜網絡軟件分析，連續變量區間及多分類變量賦值見復雜網絡賦值表（表1-4）。

在復雜網絡Liquorice軟件分析中，將年齡、性別、住院天數、術前天數、治療方式、合并癥等59項相關因素與肺部感染進行非同質網絡分析（如圖5）。

59項相關因素以MISCR值進行排序，篩選出前15位相關性更強的信息列表，從高到低排序（表5）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。首先將12項相關因素作為自變量分別與因變量肺部感染進行單因素二元回歸分析，將P值小于0.2的相關因素納入多因素Logistic二元回歸分析，找出與肺部感染相關的影響因素。

2 結果

復雜網絡中MISCR值靠前的數據可能與肺部感染發生存在較大的關聯性，將數據合并后確定12類數據，分別是：性別、年齡、住院天數、骨折類型、是否合并陳舊性腦血管病、慢性呼吸系統疾病、高血壓病、糖尿病心律失常、冠心病、是否手術、是否使用中草藥。

運用單因素Logistic回歸分析提示：年齡、住院天數、股骨粗隆間骨折、慢性呼吸系統疾病、冠心病、心律失常、手術、使用中草藥共8項，與肺部感染的發生有相關性（P＜0.1），需要納入多元回歸進行分析。性別、陳舊性腦血管病、高血壓、糖尿病與肺部感染發生無明 顯相關性（P＞0.1）（表6）。

表1 復雜網絡年齡賦值表

表2 復雜網絡術前天數賦值表

表3 復雜網絡住院天數賦值表

表4 復雜網絡治療方式賦值表

圖5 肺部感染與影響因素復雜網絡圖

表5 肺部感染與相關因素復雜網絡互信值篩選表

3 討論

股骨近端骨折臨床上以股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折最為常見。我國學者報道老年髖部骨折年發生率約為88-197/10萬[5-6]?；颊叱Ｒ蚺P床發生墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系統感染等嚴重并發癥而死亡，必須采取積極治療[7]。隨著人口老齡化日益嚴重，股骨近端骨折發生率越來越高，這部分人群特點是身體基礎條件較差，常有多種并發癥。陳海云[8]等研究老年人因其特殊的體質及相關疾病，成為該病最為廣泛的受累群體，一旦出現股骨近端骨折嚴重影響其生活質量甚至危及生命。老年人多并存有不同程度的慢性疾病，長期臥床會帶來更多并發癥，影響功能恢復，治療的風險高，并發癥發生率和死亡率高，因此對這部分患者進行評估意義重大。伴隨年齡的增長，老年股骨頸骨折患者的免疫功能逐漸降低，肺部功能和巨噬細胞吞噬能力不斷減弱，進而造成分泌物在氣管內滯留，而且患者臥床后活動較少，呼吸道內的痰液不易被咳出，因而容易引發肺部感染[9]。臨床中重視防治肺部感染的發生，對于股骨近端骨折的患者預后有著重要的影響。

表6 肺部感染8項相關因素的多因素Logistic回歸

高齡患者是股骨近端骨折的風險因素：老年人由于骨質疏松，因此高齡人群容易發生股骨近端骨折[10]，本組患者平均年齡71.27歲，80歲以上超高齡患者642例，占全部病例數的32.5%?；颊吖晒墙斯钦酆髮е屡P床，由于身體機能已經減退，容易出現肺部感染等并發癥，所以對并發癥的防治很關鍵。隨著醫療技術水平的提高，手術已不再是老年人的禁忌癥，手術適應癥逐漸放寬，使越來越多的老年患者可以通過手術而重新站立行走，大大改善了老年患者的生活質量[11]。但由于老年患者合并癥較多，生理功能退行性改變，導致老年患者咳嗽反射低下、機體免疫力大大降低，因此骨折術后容易出現一些并發癥，其中肺部感染是術后常見的嚴重并發癥，也是老年人致死或促成死亡的重要原因之一[12]。老年人是感染的高危人群，而且發生肺部感染后臨床癥狀多不明顯，病情進展快，如不能及時診斷并加以控制，極有可能導致嚴重的并發癥，包括休克、膿毒血癥及多器官功能障礙等，引起內環境紊亂，是老年股骨頸患者術后死亡的重要原因之一[13]。對老年髖部骨折的的研究中夏玉珍[14]發現，接受治療的患者，其相關臟器的損傷情況與年齡成正相關。因此，針對股骨近端骨折患者的治療，應積極控制合并癥和預防并發癥的發生。

住院時間長是股骨近端骨折的風險因素：股骨頸骨折后患者出現行動障礙，在術前及術后較長一段時間內患者均處于臥床狀態，加之老年人并發癥多，顯著增加了肺部感染的發生率[15]。目前股骨近端骨折大多采取手術治療，根據一些國外學者的研究[16]，股骨近端骨折非手術治療效果明顯更差，死亡率要比手術治療組高4.5倍。手術能夠有效縮短術前住院天數、縮短患者住院時間，從而可以減少并發癥的發生。2012年3月，美國官方傷殘指南[17]（Official Disability Guidelines，ODG），推薦建議患者手術最好在24小時內，盡可能不超過傷后72小時，盡早手術干預能夠明顯改善患者術后情況，減少住院天數和醫療經濟支出，并能減少術后并發癥發生率和病死率。Laberge等[18]經過回顧性研究認為,老年人發生髖部骨折應視為急診,至少應在傷后36 h內完成手術。趙林[19]的研究顯示，老年股骨近端骨折早期手術治療，可降低術后1年病死率。國內目前在治療老年股骨近端骨折方面越來越注意減少患者術前檢查及治療時間，爭取盡早手術，縮短住院時間。

肺部感染是股骨近端骨折常見并發癥，由于呼吸道及肺功能下降、清除能力降低、以及患者合并或并發的慢性氣管、墜積性肺炎、肺氣腫、患者臥床、翻身不便導致排痰不利等有關。麻醉時，氣管插管導致的氣管局部損傷也使呼吸道粘膜容易被病原體入侵并造成感染。合并慢性呼吸系統疾病是股骨近端骨折的風險因素：老年患者多合并呼吸系統疾病，研究表明，肺部慢性病變，如慢性支氣管炎、肺氣腫等為肺部感染發生的高危因素[20]。隨著患者臥床，患者通氣、換氣功能下降，呼吸運動減弱，這些都會增加住院期間肺部感染的發生率。Schenning等[21]調查發現呼吸系統感染占老年患者手術并發癥的40%，如果加以預防或治療20%病例是可以糾正的。劉瑾等[22]人通過對患者并發癥的研究，得出危險程度的等級，發現深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡是死亡率增加的高危原因。

使用中草藥是股骨近端骨折的風險因素：中醫藥對于治療肺部感染有著較好的效果，王鳳山[23]選擇其所在醫院兩年內的老年肺部感染病人60例，分為中藥聯合抗生素治療組和單純抗生素治療組。中藥組總有效率83.3%，對照組有效率僅有66.6%，兩組比較有顯著性差異；鄭玥[24]的研究表明，中西醫結合治療重癥肺部感染有著較好的效果。由于中草藥對臨床治療肺部感染有較好的效果，所以本組病例提示中草藥與肺部感染有明確的相關性，本組病例對出現肺部感染的病例采取了中醫藥進行了治療，但無法對其治療效果進行評估。

4 展望

隨著股骨近端骨折外科治療的進展，對于其并發癥的控制一定會更加完善和有效。本次研究結果顯示股骨近端骨折并發肺部感染患者與高齡、住院時間、合并慢性呼吸系統疾病、中草藥治療均有密切聯系。針對已經明確的影響因素，給予患者有效的、及時的綜合診治，對于股骨近端骨折患者的恢復、減少嚴重并發癥、降低死亡率都會有不錯的療效。本次研究也存在一定的不足：本次研究局限于一家醫院，如果開展多中心研究會更具有說服力；本次研究為回顧性研究，若針對風險因素進行前瞻研究對臨床指導作用會更好；研究未納入臨床檢查、檢驗數據，只是對首頁系統數據進行挖掘和總結，因而難以對結論量化，只是提示風險因素，而非具體數據指標。但本次研究也探索了一條臨床研究的方法，即通過首頁數據的研究，能夠得出科學有效的結論，研究數據的縮小，有助于今后大范圍的開展研究，降低研究成本。本次研究重點在于數據的運用和處理，相信隨著數據采集越來越全面和方便，今后臨床大數據研究會更加有實際意義。