兒童支氣管哮喘常用中醫(yī)外治法研究現(xiàn)狀＊

陳賽男，于 盼，方旭鵬，馮 曉，郝一鳴，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學上海市健康辨識與評估重點實驗室/中醫(yī)四診信息化實驗室 上海 201203）

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾病；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化[1]。西醫(yī)通常給予吸氧、補液、解痙平喘、抗生素控制感染、激素抗炎、霧化吸入等常規(guī)治療。

中醫(yī)學理論將支氣管哮喘歸納為“哮病”[2]，認為其與遺傳因素、外感六淫、飲食不節(jié)、情志不舒、內(nèi)傷勞倦等有關。目前，從中醫(yī)外治法角度探究兒童哮喘的治療方法已成為國內(nèi)眾多學者的研究方向。中醫(yī)外治法治療本病已經(jīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗，常用方法如針灸治療、穴位敷貼、穴位注射等在治療兒童哮喘方面均取得了較好的療效。

1 常用中醫(yī)外治法臨床研究

1.1 針灸治療

針灸療法是傳統(tǒng)中醫(yī)的主要外治法之一。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，且小兒形氣未充，極易引發(fā)伏痰，導致哮喘發(fā)作。中醫(yī)理論認為，通過針灸手太陰肺經(jīng)等經(jīng)絡及特定穴，可以調(diào)整肺氣的升發(fā)肅降功能。

在針法臨床研究方面，楊華[3]認為針刺治療支氣管哮喘具有較好療效；別傳軍等[4]觀察針刺攢竹配合中藥貼敷天突穴治療小兒哮喘總有效率達97.14%。隨著科技的不斷進步，近年來出現(xiàn)了如激光針刺之類的新型針刺方法，并應用于臨床。一些埃及學者[5-6]應用低水平激光針法刺激哮喘兒童的一些穴位，通過記錄哮喘控制情況、肺功能和呼出氣冷凝物一氧化氮水平進行評估，發(fā)現(xiàn)92%的患兒哮喘水平有所改善，說明該方法可以安全、有效地治療兒童哮喘。

在灸法臨床研究方面，范洪力等[7]選取“肺俞、脾俞、腎俞、定喘、膏肓”五組穴位，運用懸灸技術，在上述穴位附近選擇阿是穴位置對哮喘兒童進行灸療，發(fā)現(xiàn)能夠有效地改善患兒的癥狀和體征，并認為循按探尋阿是穴進行灸療能夠加強灸療的敏感性。錢海良等[8]觀察艾灸肺俞穴治療兒童哮喘冷哮證急性發(fā)作的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該方法可以明顯降低患兒CRP、IgE、IL-6、EOS水平，改善肺功能。高凌等[9]發(fā)現(xiàn)“雙藥雙穴”天灸療法可顯著改善冷哮患兒的咳嗽、喘息、咳痰以及胸膈滿悶癥狀，并且對患兒的肺功能指標也有顯著影響，證實該療法對防治冷哮安全有效。楊紅新等[10]運用伏九貼灸法治療不同體質的哮喘患兒，發(fā)現(xiàn)該法能夠有效減少氣虛質、陽虛質哮喘患兒的發(fā)作次數(shù)，增強其免疫功能。

1.2 敷貼治療

敷貼治療哮喘始見于清?張璐《張氏醫(yī)通》，是將中藥敷貼于特定穴位上，用于防治哮喘的傳統(tǒng)外治法之一。敷貼療法多在夏季“三伏天”，外界陽氣最盛的時段進行。醫(yī)生運用臟腑經(jīng)絡學說，辨證論治，遣方用藥，通過借助自然界陽氣，使敷貼藥物透過皮毛腠理由表入里，通過經(jīng)絡的貫通運行，聯(lián)絡臟腑，從而達到提高體內(nèi)正氣、抵御外邪入侵的作用。兒童肌膚嬌嫩，毛細血管豐富，因此更易吸收敷貼藥物，療效更為顯著。同時，敷貼療法簡便易行，對患兒基本無傷害，尤其適合兒童使用。

石來軍[11]等將白芥子、細辛、甘遂、延胡索、防風按一定比例制作成藥餅，于每年夏季頭伏開始對哮喘兒童進行穴位敷貼，發(fā)現(xiàn)預防哮喘復發(fā)療效有效率為93.48%。馬喜鳳等[12]取白芥子、紫蘇子、萊菔子制成藥膏敷貼，觀察哮喘兒童臨床總有效率為82.9%。任輝杰等[13]也認為三伏貼可改善哮喘兒童的陽虛證候，從而達到控制哮喘的作用。

吳杰等[14]在傳統(tǒng)敷貼方法的基礎上，配合使用離子導入技術，進一步提高了小兒哮喘的臨床療效。離子導入技術能夠對藥物離子產(chǎn)生定向的推動力，使藥物中的有效成分更深入、有效地透過皮膚黏膜快速進入人體，因此使其能夠更好地被吸收而發(fā)揮作用，而且每次治療時間縮短，藥物不易脫落，有效提高了患者的依從性。

1.3 穴位注射治療

中藥穴位注射靶向治療即局部靶向給藥，藥力直達病灶，直接滲透到穴位、疼痛點、病灶點，起到疏經(jīng)活絡、消炎、消腫、止痛的作用，改善局部血循環(huán)，促進新陳代謝，且臨床安全性較高。

胡元生等[15]對哮喘兒童在常規(guī)治療基礎上選取肺俞、足三里穴以喘可治注射液2 mL穴位注射，治療后有效率（89.32%）顯著高于常規(guī)治療（68.93%)。羅娟娟等[16]也發(fā)現(xiàn)穴位注射喘可治注射液可使哮喘兒童的CD4和CD4/CD8值顯著上升，從而改善患兒的細胞免疫功能。吳瑞華等[17]采用本院自制的生地注射液和附子注射液分別輪流對哮喘兒童取穴足三里配豐隆、足三里配天府進行注射，療效顯示近期（治療1年）總有效率達90.63%，遠期（治療后7年）總有效率達97.10%。

中醫(yī)認為兒童哮喘多由于肺脾功能失調(diào)，肺氣上逆而咳喘，脾失健運而生痰濕，治療以降肺氣、化痰濕、健脾益氣為主。以上研究均采用足三里穴進行注射，足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴，穴位注射足三里具有健脾、益肺、化痰、扶正的功效[18]。

1.4 敷臍治療

中醫(yī)理論認為，臍部為神闕穴，又稱氣合、維合，屬任脈，神闕是任脈的要穴。任脈為陰脈之海，總任一身之陰經(jīng)，任脈與督脈相連接，又與沖脈相交匯，任、督、沖脈合，一源三岐，共同調(diào)理人體諸經(jīng)百脈。在人體的所有穴位中，神闕穴是具有最高息元的穴位。現(xiàn)代醫(yī)學確認，臍在胚脈發(fā)育過程中為腹壁的閉合處。臍部皮膚與筋脈和腹膜直接相連，所以臍部皮膚深部沒有皮下層，表皮角質層較薄，而且臍下兩側有腹壁動靜脈及豐富的毛細血管網(wǎng)，故臍部易于藥物穿透、彌散，其滲透力強，吸收快。

顧根仁等[19]根據(jù)哮喘兒童臨床表現(xiàn)，辨證分為寒性哮喘、熱性哮喘、痰濕哮喘及虛性哮喘，運用不同處方，將藥物制成糊膏狀敷貼患兒臍部，該法控制哮喘癥狀總有效率達97.5%，療效顯著，而且簡單易行、安全、廉價、患兒依從性好。于志芳[20]也認為中藥敷臍對控制兒童哮喘急性發(fā)作具有良好的治療效果，且通過中醫(yī)辨證分型用中藥敷臍治療兒童哮喘是一種簡便、易行、安全的內(nèi)病外治療法。王克[21]使用自擬中藥敷臍方，以降氣化痰、斂肺活血中藥敷臍外用為主，聯(lián)合西藥治療兒童急性發(fā)作期寒性哮喘，觀察總有效率為95%，說明中藥外用敷臍配合西藥治療小兒哮喘的療效非常明顯。

1.5 推拿治療

推拿療法也是小兒哮喘的常用外治法之一。輕柔緩和的推拿手法可以刺激局部免疫器官，激發(fā)經(jīng)氣，使氣至病所發(fā)揮作用，引起免疫應答反應，通過神經(jīng)和體液免疫調(diào)整肺部及全身內(nèi)在的免疫狀態(tài)，從而增強機體的免疫能力，維護機體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。

孫萍[22]對哮喘兒童采用足反射區(qū)按摩療法，根據(jù)受累臟腑器官并結合整體觀念和辨證施治原則，確定基本選區(qū)、重點選區(qū)和配區(qū)，三區(qū)配合按摩，經(jīng)1年隨訪，50例中30例未再復發(fā)，體質增強；15例發(fā)作次數(shù)減少，平均每年2-3次，但癥狀較前減輕；5例未堅持按摩仍經(jīng)常發(fā)作。一項1299例哮喘兒童的系統(tǒng)評價分析[23]認為，按摩療法可以改善患兒的大氣道肺功能參數(shù)，降低血漿PAF和前列腺素濃度，增加PAF-AH和DP1水平，對哮喘兒童有顯著的積極作用。

1.6 耳壓治療

耳壓療法是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡學說以王不留行子代替針具持續(xù)壓迫耳穴，促使經(jīng)絡傳導，推動氣血運行，從而達到疏通氣血，改善機體功能，促進新陳代謝，提高機體的免疫功能和增強體質的作用。

趙瑞英[24]用耳壓祛痰法治療兒童哮喘，擬定導痰、宣肅肺氣、調(diào)整全身臟腑功能為治療原則，以導痰穴、排便穴、肺組穴為主穴，根據(jù)整體觀念，對耳穴進行辨證加減，以達到宣通肺氣、化痰定喘的目的，觀察總有效率為86.7%。文習玲[25]將兒童哮喘辨證分為寒飲閉肺、肺熱痰喘、脾虛痰盛及肺腎兩虛型，以肺、腎、支氣管、平喘為主穴，交感、腎上腺、內(nèi)分泌為配穴進行耳穴貼壓，同時結合拔罐，觀察總有效率為91.4%。張肖瑾等[26]也認為哮喘發(fā)作時，應用耳穴結合中藥內(nèi)服的治療方法，可明顯緩解患兒的喘息、肺部哮鳴音及活動受限，達到治療的目的，耳穴貼壓操作簡單，療效可靠，值得臨床推廣。

1.7 灌腸治療

中醫(yī)理論認為，肺與大腸相表里，藥物經(jīng)腸吸收后精微物質上輸于肺，可達到祛邪治病的作用。因此，灌腸藥物直接經(jīng)直腸吸收，不僅可避免肝臟解毒時的破壞，又可避免消化液對藥物的破壞作用，從而提高療效。

張梅馨[27]運用溫肺平喘湯灌腸治療小兒寒性哮喘，總有效率為96.9%。周志榮[28]用中藥直腸滴入治療嬰幼兒哮喘，分別用寒性哮喘藥液、熱性哮喘藥液滴入直腸，總有效率達96%。姜之炎[29]采用直腸凝膠劑肛門灌注治療兒童哮喘，患兒治療后咳嗽、喘息、痰量減少尤為明顯，在治療第2-3天肺部啰音明顯減少，顯效率達66.67%，總有效率達90%。

近年來，中藥微型灌腸劑發(fā)展成為灌腸療法的一類新劑型，它是以中藥湯劑為基礎制成的高濃度的小劑量液體制劑，通過直腸給藥起到全身治療作用。王叢禮等[30]采用寧嗽二號高倍提純獲得微型灌腸劑治療兒童哮喘，發(fā)現(xiàn)具有較好的療效，且費用低廉、副作用少，方法簡便，易于操作，家長自行操作即可完成，從而大大降低了患兒的恐懼心理，易于患兒及家長接受，保證了治療方案的完整性，值得在中醫(yī)兒科臨床中大力推廣和應用。

1.8 霧化吸入治療

霧化吸入采用空氣壓縮泵霧化吸入，使藥物微粒直徑在0.5-5 μm，容易進入較細的氣道而發(fā)揮局部作用，同時霧化吸入能濕化呼吸道，利于分泌物的排出。并且霧化吸入的藥物利用度高，毒副反應小，操作方便。

目前，越來越多的研究表明使用中藥霧化吸入治療兒童哮喘具有較好的臨床療效，有研究者[31-32]采用細辛腦注射液霧化吸入治療兒童哮喘，發(fā)現(xiàn)可明顯緩解患兒哮喘癥狀，擴張氣道，總有效率達到90%；并且認為細辛腦注射液霧化吸入治療兒童哮喘安全、有效，與細辛腦靜脈滴注治療支氣管哮喘療效相仿。

另有研究認為中藥霧化吸入治療兒童哮喘較西藥療效更好。秦秋霞[33]采用苦參液霧化吸入治療兒童哮喘，總有效率為90.9%，且明顯優(yōu)于抗生素加激素靜脈滴注治療。姚敏等[34]發(fā)現(xiàn)復方麻辛劑霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作患兒的小氣道改善情況優(yōu)于喘樂寧霧化吸入。與此同時，也有研究者[35]將麻黃、杏仁、黃芩、丹參、黃芪、甘草組方制成霧化劑治療兒童哮喘，治療組在哮喘總控制率上與單純西藥治療沒有顯著性差異，但是中藥霧化吸入具有副作用少的優(yōu)勢，當患者在激素霧化吸入治療出現(xiàn)不適時，可以考慮使用中藥霧化吸入，從而在增加治療依從性的同時達到控制哮喘的目的。

2 常用中醫(yī)外治法機制研究

鑒于中醫(yī)外治法治療兒童哮喘的較好療效，一些研究者針對不同的外治法，開展了相應的機制研究，取得了初步的進展。

有研究[36-37]發(fā)現(xiàn)針刺治療可以有效減輕哮喘小鼠的氣道高反應性和炎癥，這種保護作用可能與通過升高Th1和Treg細胞因子以及降低Th2和Th17細胞因子來調(diào)節(jié)NF-kappaB通路的免疫應答有關。也有研究[38-39]認為針刺可降低哮喘大鼠肺組織中AKT蛋白和轉化生長因子β1的表達，從而減輕炎性反應，并且可以改善氣道重塑。在灸法治療兒童哮喘的機制研究中，陳銘等[40-42]于“三伏天”以隔姜灸加中藥貼敷法治療支氣管哮喘新西蘭兔，發(fā)現(xiàn)該法可通過下調(diào)大椎穴和肺俞穴ATP的濃度，進而調(diào)整肺組織P2X7受體的表達量，以達到治療效果。并且不同灸量對對于細支氣管形態(tài)的影響也有所不同，當隔姜灸達到9壯時可以更好地通過抑制新西蘭兔MMP-9基因的表達，使細支氣管形態(tài)結構發(fā)生良性變化，從而改善氣道重塑的癥狀，有效緩解哮喘癥狀。胸腔體表溫度與隔姜灸的量呈正相關，說明胸腔溫度的提升可能與療效有關，溫度的提升可能是隔姜灸時達到“氣至病所”的相關指標之一。在另一種天灸療法治療哮喘患兒的機制研究中[43-44]，發(fā)現(xiàn)該法治療后TGF-β1 mRNA、Smad3 mRNA表達水平較治療前顯著下降，并且天灸組TGF-β1 mRNA表達水平顯著低于西藥組，說明天灸療法可能通過調(diào)節(jié)哮喘患兒TGF-β/Smads信號通路，從而降低哮喘反復發(fā)生率和改善患兒的遠期預后。在艾炷灸治療兒童哮喘的機制研究中則發(fā)現(xiàn)[45]，該灸法能明顯抑制哮喘小鼠氣道炎癥反應，其機制可能與其降低機體一氧化氮和丙二醛水平，增強血清超氧化物歧化酶的活力有關。

對于兒童哮喘敷貼的治療機制研究，王曉燕等[46]發(fā)現(xiàn)對哮喘兒童進行傳統(tǒng)穴位（肺俞、心俞、膈俞、天突、膻中）敷貼基礎上加用運脾燥濕藥物敷貼神闕穴，可進一步提高防治小兒哮喘的療效，這主要與提高患兒血漿皮質醇含量、升高cAMP/cGMP值、降低α-GMP-140含量有關。鄉(xiāng)世健等[47]用冬病夏治方穴位敷貼給藥對哮喘豚鼠，發(fā)現(xiàn)豚鼠肺組織炎癥細胞顯著減少，腸道菌群多樣性升高，普氏菌屬顯著增多，擬桿菌門減少，變形菌增多，說明該方可能通過調(diào)控腸道菌群從而影響機體免疫，達到治療哮喘的效果。

在運用喘可治穴位注射對哮喘兒童進行治療時，研究[48]認為喘可治作為臨床治療哮喘常用藥物，主要成分為巴戟天、淫羊藿等中藥提取物，具有促進糖皮質激素的作用。在哮喘小鼠實驗中[49]，研究發(fā)現(xiàn)喘可治注射液可以通過下調(diào)RORγt mRNA的表達抑制IL-17、IL-6等炎癥因子的釋放，同時提高Treg細胞的功能，改善哮喘小鼠的免疫紊亂狀態(tài)，從而綜合改善哮喘癥狀，喘可治注射液可能以Th17為靶點抑制哮喘氣道的炎癥反應。而對于哮喘大鼠[50]，也發(fā)現(xiàn)高劑量喘可治注射液可能影響大鼠外周血LXA4、MIF、IL-4、IFN-γ等多種抑炎因子或細胞因子的濃度，同時可能影響Treg細胞和NK淋巴細胞亞群的比例，緩解哮喘大鼠的炎癥反應，從而控制哮喘。

另有不少研究者[51-54]發(fā)現(xiàn)小兒推拿法可顯著降低哮喘兒童的血清IgE、IL-17、IL-33、IL-6以及外周血嗜酸性粒細胞水平，說明該方法可以實現(xiàn)對炎癥因子水平的有效控制，符合現(xiàn)代醫(yī)學以防治氣道非特異性炎癥為目標的哮喘病防治原則，有利于改善患兒臨床不良癥狀，緩解病情，確保整體治療效果，是一個治病求本的療法，值得推廣應用。

在霧化吸入治療兒童哮喘的機制研究中，Chang Hungchou等[55]使用一種復方中藥制劑對哮喘豚鼠進行霧化，發(fā)現(xiàn)該方法具有與β-腎上腺素能受體相關的支氣管擴張作用，可以在豚鼠氣道過敏中抑制組胺和IL-4分泌，并且體外研究顯示能夠穩(wěn)定肥大細胞。

3 小結與展望

與西醫(yī)相比，中醫(yī)治療兒童哮喘，宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說，辨證施治，注重整體觀念，強調(diào)未病先防，既病防變，在治療上具有較明顯的優(yōu)勢。

與中醫(yī)內(nèi)治法相比，外治法治療兒童哮喘，也是在陰陽五行學說、經(jīng)絡學說等中醫(yī)基礎理論的指導下發(fā)展起來的。因其治法安全、療效顯著、操作方便、患兒依從性好等優(yōu)點而廣泛為臨床所采用。恰如清代外治宗師吳師機《理瀹駢文》所言：“自古名醫(yī)不廢外治。”“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻。”

在運用各種外治法治療兒童哮喘時，無論選擇何種方法進行治療，均需時時遵循中醫(yī)理論的指導，分清緩急，辨證論治。同時，臨床上不僅可以使用單一外治法加以施治，也可以融多種外治法為一體，進行綜合治療。綜合外治法對患兒所起的作用不是簡單疊加，而是幾種治療方法之間相互影響、相互作用和相互補充，共同發(fā)揮的整體作用，可在臨床合理推廣使用[56-58]。

盡管中醫(yī)外治法在兒童哮喘臨床療效方面的作用值得肯定，但相關研究仍存在一些不足之處，主要表現(xiàn)為：（1）關于哮喘中醫(yī)分型的診斷標準和療效評定缺乏統(tǒng)一的量化指標。（2）臨床研究大多僅限于療效觀察，藥物作用機制和靶點等相關研究尚不足。（3）一些具有創(chuàng)傷性的外治方法對于年齡較小的兒童缺乏一定的安全性。因此，只有將臨床研究標準化、規(guī)范化，建立統(tǒng)一的療效評價體系，并應用現(xiàn)代科學技術深入開展治療機制等研究，同時建立相關的安全保障體系才能使中醫(yī)外治法得到更廣泛的認可。