多囊卵巢綜合征的中醫證治研究進展＊

張 雯，李 娜，許朝霞

（1.湖北中醫藥大學基礎醫學院 武漢 430060；2.上海中醫藥大學基礎醫學院 上海 201203）

1 多囊卵巢綜合征的概念及其流行病學特征

1.1 多囊卵巢綜合征的概念

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是青春期以及孕齡期的婦女非常常見的生殖功能障礙合并代謝障礙的內分泌失調類疾病，是導致不孕癥的重要因素之一，1935年該疾病被正式確定。參照2003年荷蘭鹿特丹會議關于多囊卵巢綜合征的診斷標準大致概括為以下三點[1]：①稀發排卵或無排卵；②臨床和生化高雄激素血癥，臨床高雄激素血癥的表現為多毛、痤瘡，高雄激素血癥的生化參數最常用的指標為，T＞3.5mmol?L-1；③B超多囊卵巢，表現為兩側卵巢可見直徑為2-9 mm的卵泡＞10-12個；具備上述任何兩項，即可診斷。

根據其發病特征，屬中醫學“不孕癥”、“閉經”、“月經后期”、“月經量少”、“癥瘕”等范疇。參照《劉渡舟傷寒論講稿》，該病擬定的中醫診斷標準[2]：痤瘡嚴重，愈后反復，以額部、鼻部、下頜部、雙頰多見；皮膚粗糙，較少出汗；面部油膩，毛孔粗大；體格壯實，肌肉豐厚；平素惡風，項強，咽干口渴，困倦，懶于運動；舌淡紅，苔薄白，脈弦浮。經大規模流行病學調查，結合中國人群發病特點，建議中國多囊卵巢綜合征診斷標準[3]：①月經稀發或閉經，此臨床無排卵癥，為診斷的必須條件；②LH/FSH比例失調；③超聲卵巢呈多囊卵巢綜合征改變，此為多囊卵巢綜合征卵巢無排卵的生化特癥和形態特征。

1.2 多囊卵巢綜合征的流行病學特征

流行病學調查顯示，中國多囊卵巢綜合征發病率育齡期婦女高達6%-10%[4]，孫晶等[1]統計青少年多囊卵巢綜合征患者中，肥胖患者約55%-73%。國外報道多囊卵巢綜合征患病率在育齡期婦女中高達6%-15%[3]。張復瑾[5]調查發現多囊卵巢綜合征高發年齡集中在22-29歲，占總病例數的72%。多囊卵巢綜合征不僅影響患者正常的生殖生育功能，后期還可能引發心血管疾病、子宮內膜癌、2型糖尿病、高胰島素血癥、高血脂等疾病[4]。其病機復雜，多認為其與胰島素抵抗、雄激素增多、持續性無排卵有關，西醫治療亦不能根治[6-7]。多囊卵巢綜合征主要表現為月經稀發、經量少甚至閉經，少數表現為月經過多或不規則出血；由于持續的無排卵狀態，導致不孕；在高雄激素的影響下，多囊卵巢綜合征患者有不同程度的性毛(陰毛和腋毛)濃密癥狀；過多雄激素轉化為活性更強的雙氫睪酮后，刺激皮脂腺分泌旺盛，可出現痤瘡；40%-60%多囊卵巢綜合征患者的體質量指數≥25[8]。

2 多囊卵巢綜合征的中醫病因分析

根據多囊卵巢綜合征臨床發病特征，中醫學者對其病因進行了探討，將其常見病因分為先天因素、生活因素、情志因素、體質因素等，主要與肝脾腎三臟的氣血陰陽失調及痰濕、血瘀等病理產物密切相關[8-10]。

2.1 先天因素

許多學者認為本病的發生多與先天腎虛有關[7,11]。先天之精是否充盛對女子月經狀況與孕育能力起決定作用，繼而影響多囊卵巢綜合征的發病。而維持生命活動的消耗可由后天之精補充，但不能增加先天之精[7]。朱教授[3]認為女子腎虛不足，卵泡發育遲滯，故無法形成優勢卵泡，排卵困難，最終卵泡閉鎖，月經遲閉，并有不孕。孫晶等[1]在遺傳學研究中發現多囊卵巢綜合征受多發性硬化家族史、多囊卵巢綜合征易感基因等遺傳因素影響，陰毛早現的低出生體質量兒PCOS易感性明顯高于正常兒童。

2.2 生活因素

導致多囊卵巢綜合征發生的生活因素包括飲食失宜、勞逸失常等。飲食不節、飲食偏嗜、過食肥甘厚味等損傷脾胃，易致氣血生化乏源，阻礙氣血正常運行。嗜煙醒酒、生活作息紊亂者，其心、脾、腎等臟腑功能失常；藥物流產或人工流產手術，直接損傷沖任胞宮，致腎精氣血虧耗；環境變化兼食寒飲冷，陽氣冰伏等，這些都可致多囊卵巢綜合征的發生[2][11]。

2.3 情志因素

多囊卵巢綜合征患者中胰島素抵抗者約80%，肥胖者約50%，這顯然增加患者出現代謝綜合征、心血管疾病的風險，而這些遠期并發癥與情志因素密切相關[12]。女子以肝為本，肝體陰而用陽，主疏泄，喜條達，多囊卵巢綜合征患者多為育齡期女性，當今社會生活節奏的增快，工作壓力的增大，易因情志抑郁而致肝氣郁結。清·陳修園《女科要旨·種子》記載：“婦人無子，皆由經水不調者。經水所以不調者，皆由人有七情之傷、外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致。”李國屏等[13]調查提示67.53%的多囊卵巢綜合征患者的發病與精神、心理因素有關?！秼D人規·子嗣類》云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，則胎孕不受”。女性易受工作、學習、家庭生活、婚姻情感等多方面影響，長期緊張、焦慮、抑郁等不良心境是形成肝氣郁結、陰血耗傷的病因[7-8]。情志失調，擾亂臟腑氣機，傷及五臟經絡氣機，致氣血陰陽失調[14]，病理特點即高雄激素血癥[15]。多囊卵巢綜合征所致不孕、月經紊亂、多毛、肥胖等癥，亦會增加患者本身社會心理壓力[16]。

2.4 體質因素

“人以天地之氣生，四時之法成”，體質受先后天影響而形成。尤昭玲教授[11]認為胖、瘦體型均可引起多囊卵巢綜合征，偏瘦體型第二性征不明顯，病位多涉及心、肝；肥胖體型多涉及心、脾。高金金等[17]根據臨床用藥特點，將多囊卵巢綜合征患者的體質分為痰濕質、氣郁質、血瘀質、陽虛質四種，發現對痰和瘀的敏感性較強者多囊卵巢綜合征發病率亦高?！兜は姆ā罚骸叭羰欠适D人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢……”素體濕盛是閉塞胞宮不能攝精成孕的重要因素。重視飲食、情志、環境等外在因素對多囊卵巢綜合征患者病理體質形成的影響，能有效預防多囊卵巢綜合征的發生[17]。

3 多囊卵巢綜合征的中醫辨證分型研究

目前中醫界對多囊卵巢綜合征的病因病機尚無統一認識，因中醫學認為月經生理及生殖功能與腎、肝、脾三臟以及沖任二脈密切相關，因此多數中醫學者認為是因“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能失調導致，多囊卵巢綜合征的病機以腎、肝、脾三臟功能失常為本，血瘀、痰濕、氣滯為標[18]，本虛標實，虛實夾雜，其中醫證型主要集中在腎虛證、肝郁證、痰濕證、血瘀證幾類及其相關兼證[5,11]。

3.1 腎虛證及其兼證

腎氣不足，沖任不固，可致月經先期、崩漏等；腎精匱乏，血海虧虛，可致月經后期、量少、閉經、不孕等癥；腎陽虧虛，寒從內生，可致經期便溏、量少，不孕不育等癥；腎陰虧虛，胞宮失養，可致月經后期、量少甚至閉經；陰火內擾沖任，易引起崩漏[20]。賈丹等[19]研究發現，腎虛型多囊卵巢綜合征的典型特征為多毛、肥胖、黑棘皮病、痤瘡、持續無排卵、卵巢多囊狀態、不孕等癥狀。

多囊卵巢綜合征的臨床中醫證候以兼夾證多見，尤紹玲[6,21]認為多囊卵巢綜合征的發生以腎虛為本，氣血痰濕凝滯為標。褚玉霞[22]提出多囊卵巢綜合征是以脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結為標。謝秀超等[23]認為多囊卵巢綜合征的根本病機是“玄府郁閉，天癸泌至失?！?。腎虛常具瘀血兼證。若腎氣虛推動無力，沖任血行遲滯而成瘀；若腎陽不足，不能溫養血脈，寒凝致瘀；若腎陰不足，腎精化血無源，血虛可致血瘀；若腎陰虧損，虛熱內生，灼傷津血，而成瘀[4]。腎虛亦可致痰濕。若腎陽虛，上不暖脾土，水液停聚生痰。日久痰瘀互結可形成癥瘕[4]。腎陽虛患者整個面部晦暗無澤，如帶灰塵，常有畏冷、性欲淡漠、舌淡胖大、脈微細等兼癥[24]。王磊[25]研究分析后發現，多囊卵巢綜合征患者虛實夾雜證多見，占74.58%，虛證占16.95%，多囊卵巢綜合征單純實證8.47%。因氣滯、血瘀、痰濕、火郁，影響腎、沖任、胞宮的功能，可致多囊卵巢綜合征。

3.2 肝郁證及其兼證

金春蘭等[12]研究表明，肝郁證多囊卵巢綜合征患者的重要證型，其必有證素為肝、氣滯，或兼證素心神、膽、胞宮[26]。從經脈理論角度可見，多囊卵巢綜合征病位在胞宮，足厥陰肝經絡陰器，循少腹，與沖任二脈交會于三陰交、曲骨穴處。肝之疏泄功能失調所引起的多囊卵巢綜合征癥候，可循經傳于腎、脾、肺等臟，產生兼證[8,12]。肝郁則腎郁，肝腎藏瀉失司，肝血及腎精無以下注沖脈而成月經失調及不孕[12,15]。肝失疏泄，木不疏土，乘脾犯胃，累及脾胃運化失常，生化無源，血?？仗?，致月經周期延長、量少或閉經；水濕不化，痰脂壅積，致形體肥胖[4,12]。肝郁化火犯肺，肺熱熏蒸顏面，則發面部痤瘡，毛發濃密、皮膚粗糙[8]。

3.3 痰濕證及其兼證

痰濕脂膜壅塞胞宮，易致多囊卵巢綜合征患者月經不調、排卵功能障礙、不能攝精受孕[24]。脾虛所致的痰證是肥胖之根本，亦是胰島素抵抗所致能量代謝異常之根本[24]。肺為水上之源，若其失于宣降，則水液精微停而為痰濕，皮毛為肺之門戶，多囊卵巢綜合征患者多有黑棘皮征，表現為多毛、痤瘡。腎蒸騰氣化經膀胱之水液，若腎陽虛衰，水寒不化，可聚而成痰、成飲。痰濕久留體內亦會損傷人體腎中陽氣，影響卵泡發育不良，或難以排出卵巢而形成多囊卵巢綜合征。肝郁可致痰濕內生，痰瘀互結，阻滯胞宮，為多囊卵巢綜合征形成的常見病理因素。三焦是人體氣血、水液的代謝的通道，三焦不通，水液不運，停于體內為痰飲[25]。多囊卵巢綜合征痰濕證患者臨床多見卵巢多囊樣改變、月經不調、排卵障礙、雄激素增多、肥胖，患者常伴有形體肥胖，面色暗淡，精神困倦，納差，頭重如裹，身重，汗黏，皮膚油脂較多，帶下量多而稀，舌質淡，舌體胖大，苔白膩，脈滑或沉滑等表現[10,27]。

3.4 血瘀證及其兼證

中醫學認為，多囊卵巢綜合征形成多與氣滯血瘀相關[28]。臨床上常有月經初潮遲發，月經后期、量少，經血色黯含較多血塊，經行不暢，甚則閉經、不孕，面色發暗，肌膚甲錯，伴有腹痛等血瘀癥狀。舌脈上舌淡黯，或舌質紫，存在瘀點瘀斑，舌下靜脈曲張，苔薄或苔白膩，脈沉滑或沉澀[28]。瘀久化熱，后期常有少腹急結、便秘、發狂、目赤、小便黃赤等“熱”象[24]。腎為陰陽之本，腎虛日久，血行不暢而致瘀[28]。血瘀型多囊卵巢綜合征患者以腎虛血瘀者最為多見，臨床除血瘀型多囊卵巢綜合征患者癥狀外，常伴有腰膝酸軟，耳鳴頭暈，面部痤瘡，多毛等[28]。

4 多囊卵巢綜合征的中醫治法

多囊卵巢綜合征目前西藥治療主要有[30]：促排卵治療，使用較多的藥物有克羅米芬、來曲唑、促性腺激素、二甲雙胍等；降低血雄性激素水平，常用口服避孕藥、螺內酯、糖皮質激素等藥物；改善胰島素抵抗，主要藥物是二甲雙胍類口服抗糖尿病藥物等。但因為多囊卵巢綜合征病因病機復雜，癥狀多樣，單一用藥療效較差，難以根治。目前大量的臨床實踐證實，中藥對多囊卵巢綜合征具有良好的療效。根據中醫辨證分析可見，多囊卵巢綜合征以腎虛多見，涉及肝郁、痰濕、血瘀等因素，因此中醫治療以補腎為主，兼以疏肝、化瘀、祛濕、健脾等法，有中藥內服、針灸中藥結合、中藥灌腸、中西醫結合治療以及生活規律的調節等，能明顯幫助患者調經、助孕，改善內分泌水平。

4.1 中藥內服

中藥內服中，以這三類治法多見：（1）補腎調周。夏桂成教授[29]根據患者月經周期節律以補腎之法調整月經周期。經后期以補腎滋陰養血為主，稍佐以補陽之品以達陽中求陰之效；經間期以補腎助陽活血為法，促進卵泡排出，擬促排卵湯加味；經前期以補腎助陽，維持黃體功能，臨證以毓麟珠加減；腎虛易與血瘀所結[31]，經期擬補腎行氣活血通經為法，取益腎通經湯加減，促使經血排泄，以利除舊布新。王佩娟教授[39]認為多囊卵巢綜合征是腎之陰陽動態失衡的一系列病理變化，天癸失去其周期性變化，導致胞宮的藏瀉功能紊亂而致，因此補腎是多囊卵巢綜合征獲得療效的扳機點，腎氣盛在天癸充，沖任二脈等腎中真陰真陽的滋養，聚臟腑氣血下達胞宮。在治療過程中，既滋腎陰，促進子宮動脈血流，使內膜生長，化而有源，又助腎陽，促進卵巢發育成熟，“陽化氣，陰成形”，通過平調腎之陰陽，旨在恢復生殖軸的周期性變化?，F代研究亦證明，補腎中藥能促使卵泡發育、誘發排卵及促進黃體形成，具有內分泌激素樣作用[40]，對女性性腺軸具有雙向調節作用。（2）利水化痰祛瘀。痰濕證為主，以五苓散加減利水祛痰濕[24]。以血瘀為主，可用桃核承氣湯化瘀散熱，加減用藥常配行氣養血活血藥[24]。（3）疏肝解郁。黃可佳教授[32]善從肝論治多囊卵巢綜合征，常以疏肝瀉火，清熱利濕為主，多以龍膽瀉肝湯隨癥加減。陸啟濱教授[33]主張扶正與解郁并舉，善用炒白芍、柴胡、郁金、牡丹皮、山梔、黃芩等。楊秉秀教授[34]多理氣行滯，清肝瀉熱，多用柴胡、烏藥、川楝子、王不留行、夏枯草等。面部痤瘡盛者，可小柴胡湯泄少陽相火，加減用藥常佐以涼血散瘀之品[24]。

4.2 針灸治療

有研究[41]采取隨機對照的研究方法，將60例腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征不孕患者分為治療組（溫針灸督脈的百會、大椎、身柱、至陽、命門、腰陽關、腎俞等穴位）和對照組（克羅米芬）各30例，治療三個月經周期后觀察療效，結果發現：治療組在改善患者BMI方面、改善性激素值、卵泡大小、子宮內膜厚度、排卵次數、妊娠率等方面均優于對照組。有學者[42]用超聲監測及對比中醫針灸治療和西藥常規治療多囊卵巢綜合征，68例多囊卵巢綜合征患者隨機分為兩組，觀察組用針灸治療，對照組常規西藥治療，結果發現觀察組患者的卵巢體積均較對照組縮小，優勢卵泡數目較對照組增多，優勢卵泡形態較對照組規則、直徑較對照組增加，且差異均有統計學意義。

4.3 針灸中藥結合治療

陳寶瑩等[36]分別應用穴位埋線、單獨中藥、穴位埋線配合中藥三種方法治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者，穴位埋線選穴肝俞、中極、膈俞等穴位，中藥予自擬蒼附化濕湯，3組療程均為3個月，治療后針藥組療效優于中藥組和針灸組（P＜0.05），針灸組與中藥組療效無顯著性差異。蘇健等[37]將80例多囊卵巢綜合征患者隨機分為治療組和對照組各40例，對照組以補腎化痰通絡中藥治療，治療組口服中藥加針刺治療，取穴：關元、三陰交、帶脈等穴位，治療3個月后，治療組總有效率80.0%，對照組總有效率47.5%，中藥加針刺組治療后臨床療效明顯優于中藥組（P＜0.05）。賴毛華等[38]將120例脾腎陽虛型多囊卵巢綜合征患者隨機分為2組，治療組采用腹針治療，對照組口服二甲雙胍，均治療4個月，治療組在降低BMI方面優于對照組，腹針療法能改善多囊卵巢綜合征脾腎陽虛患者的胰島素抵抗。陳美榮等[43]將60例多囊卵巢綜合征患者隨機分成治療組和對照組各30例，兩組均以蒼附導痰湯加減周期內服，治療組在此基礎上，配合子宮穴、三陰交、足三里、豐隆等進行艾箱灸治療，均在治療三個月經周期后觀察療效，結果發現兩組在月經周期、神疲乏力、胸悶脘痞等癥均有明顯改善，治療組在BMI指數改善優于對照組。另外，電針及穴位埋線也是針刺療法的延伸和發展，也被廣泛應用于多囊卵巢綜合征的治療中，并取得一定療效。

4.4 中西醫結合治療

國內臨床目前多采用西藥和中藥結合治療，臨床觀察發現中藥、針灸、灌腸等中醫療法對臨床常用的西藥有協同作用，能有效提高促排卵藥、降雄性激素藥、胰島素增敏劑等的療效。李秀英等[44]將98例多囊卵巢綜合征患者隨機分成對照組和實驗組各49例，對照組給予西藥治療，實驗組給予強脾健腎方聯合西藥治療，治療12周后觀察療效，結果發現對照組有效率79.59%，實驗組患者治療有效率為95.92%，且實驗組不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義。有研究[45]將67例多囊卵巢綜合癥患者分為手術治療組（35例）和保守治療組（32例），手術治療組采用腹腔鏡結合中藥湯劑，保守治療組采用中藥湯劑治療，結果發現兩組患者治療后LH/FSH比值及血睪酮值均下降，手術治療組下降水平與保守治療組相比有統計學差異；手術治療組中，25例（71.4%）患者治療后有排卵，卵泡直徑為（2.12±1.27）cm；保守治療組中則有18例（56.25%），卵泡直徑為（1.69±0.97）cm，兩組治療患者排卵率及卵泡直徑平均值有統計學差異。

5 小結

多囊卵巢綜合征病機復雜，癥狀呈多樣性，研究顯示其中醫證型主要集中在腎虛證、肝郁證、痰濕證、血瘀證等，且以兼夾證多見。根據患者病情的不同，臨床治療方法不再單一，各取優勢，多為個性化方案[35]。西醫治療多從降雄激素、促排卵著手，取得了一定的療效，但降雄激素藥物長期使用影響肝功能，促排卵藥物易產生藥物抵抗或卵巢過度刺激等不良反應[8]。隨著中醫對多囊卵巢綜合征認識進一步提高，中醫藥對該病的療效呈現出良好的前景，目前本病多采用中西醫結合治療，并取得良好療效[35]。進一步研究，可探討該病的多種中西醫聯合用藥規律，并從針灸推拿、六經辨證等方面論治多囊卵巢綜合征，為多囊卵巢綜合的辨病辨證結合治療提供科學依據。臨床中醫治療多囊卵巢綜合征患者中成藥較少，且對癥存在個體差異，臨床統計可根據本文中多囊卵巢綜合征主要癥狀來選擇多種證型的常用方劑混合加減使用，以找到療效甚佳者，研究發展中成藥，實現中醫從個體的局限性發展到臨床更高的普適性。