劉清泉教授從調和肝脾論治失眠經驗探討

梁立新 哈雁翔 林孟柯 郭玉紅, 王曉鵬 連 博 劉清泉

(1 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院急診科,北京,1013001; 2 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京，100010; 3 北京中醫(yī)藥大學,北京，100029)

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足,并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現為入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數>2次)、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h),同時伴有日間功能障礙。失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等[1]。根據失眠病程的長短,可將失眠分為慢性失眠(每周≥3次,持續(xù)時間≥3個月)和短期失眠(失眠時間<3個月)[2]。失眠按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀,主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類型。繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠,以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關的失眠[3]。劉清泉教授長期從事中醫(yī)臨床一線,對急危重癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、臨床疑難雜癥的中西醫(yī)治療均有深入的研究。在臨床中,對柴胡桂枝干姜湯亦多有應用,在對不寐癥的治療方面取得了較好的療效。

1 失眠的機制探討

失眠,中醫(yī)稱之為不寐,多由情志失常、飲食不適、勞倦過度、思慮過多等因素導致。在《黃帝內經》中,稱之為“目不暝”“不得眠”等,認為與陰陽失調、衛(wèi)氣營血失衡、五臟不和、經絡不通(陰陽蹺失交)有關,在治療方面,多以平衡陰陽、調和五臟、養(yǎng)心安神為主[4-5]。

東漢末年張仲景的《傷寒論》以六經為綱論治失眠,太陽病誤治后可致“余邪留繞胸膈”而致不得眠;陽明病可由“熱擾心神”“胃不和”而致不得眠;少陰病寒化后可致“心腎陽虛”,熱化后可致“陰虛陽亢”,二者皆可因陰陽失調而致失眠;厥陰病可由“陰寒內盛,虛陽浮越”致“陰陽不相順接”而致失眠。而金元四大家對失眠的病機認識:劉河間認為失眠的基本病機為“煩熱怫郁于內而氣不能宣通”。張從證認為“情志可影響睡眠”,并創(chuàng)立了“移情變志心理療法”。李東垣重視“脾胃氣虛,陰火上沖”,強調脾胃與失眠的關系,如《蘭室秘藏·勞倦所傷論》載:“調中益氣湯治因饑勞、勞役,損傷脾胃,元氣不足……不得安臥,不思飲食,并皆治之”。而朱丹溪則已“相火論論不寐”,在治療失眠的過程中更強調“滋陰降火”[7]。至明清時期,各代醫(yī)家對失眠的病機進一步發(fā)揮,如《景岳全書》將失眠病機概況為“一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳”,王清任則對氣血理論作出了新的發(fā)揮,對失眠的治療過程中重視“血瘀證”,“血府逐瘀湯”在治療頑固性失眠時療效顯著[8]。

綜上所述,中醫(yī)治療失眠經驗豐富,更強調個體化治療,結合目前很多患者長期服用安眠藥的病史,在治療過程中也強調逐漸減量。而其治療失眠經濟、有效、無戒斷反應及成癮性的特點,使其更具有廣闊的發(fā)展前景。劉清泉教授認為,現代社會環(huán)境下生活節(jié)奏快,工作壓力大,長期的壓力蓄積,導致肝失調達,肝膽氣機不暢,即少陽樞機不利,長此以往則氣郁而化熱,因而心煩、失眠、眠淺夢多等。肝膽郁熱是不寐證的核心病機。此外,飲食不節(jié)、貪涼飲冷的習慣,導致現代人多有脾胃虛弱,氣血不足,加之于肝熱證上,導致失眠一癥更加嚴重,形成肝熱與脾寒共見的表現。

2 肝脾不調與失眠之理論探討

早在《黃帝內經》成書時期,人們對于失眠的認識就已經十分深刻了,《營衛(wèi)生會》篇“老人之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相博,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,而夜不瞑”,比較少壯之人“氣血盛,氣道通,營衛(wèi)之行不失其常”,老年人則容易表現出失眠。而當今之人,雖未至耄耋之年,起居飲食多有違自然規(guī)律,故失眠的年齡不一而足。由此來看,氣血衰少是失眠的主要原因。

如何發(fā)生氣血衰少,氣血衰少又如何導致失眠呢？早在《靈樞·本神》篇中就有“肝藏血,血舍魂”的記載,而《血證論》中也談到了“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”,由此知之,人之所以失眠,多因之魂不守舍。而肝郁氣滯之時,肝氣郁而化火,灼傷陰血,血不舍魂,神魂不安,則發(fā)為失眠。因此劉清泉教授認為,現代都市生活節(jié)奏快,工作壓力大,精神容易緊張,情志易于不暢,而肝為剛臟,喜條達而惡郁滯,且其體陰而用陽,氣機郁滯則易化熱,化熱易傷肝陰肝血。肝熱擾魂再兼陰血虛少不能養(yǎng)魂則易致失眠。此即肝失其常而致失眠的原理之一。此種失眠,自覺癥狀往往有虛煩。

《靈樞·決氣》“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,因此血液的化生來源于脾胃中州。劉清泉教授認為,雖然現在社會物質生活極為發(fā)達,而大都市中反而易見李東垣所描述之飲食勞倦內傷。“脾藏營,營舍意”“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,因此脾氣虛弱不能藏營,進而氣血衰少導致失眠。此種失眠,自覺為極度疲乏而入睡困難。

臨床中肝脾失調常相互影響,交織而為病。李東垣之《脾胃虛實傳變論》云:“此因喜、怒、憂、恐,損耗元氣,資助心火。火與元氣不兩立,火勝而乘其土位,此所以病也”。此即肝氣失調而累及于脾。邢佳等[9]研究100個神經內科失眠患者的中醫(yī)證型發(fā)現主要以火熱、氣郁、氣虛、血虛為主。因此,劉清泉教授認為臨床上失眠病的治療當注重肝脾同調。

3 調和肝脾類方之鑒別闡釋

臨床上治療失眠時同調肝脾的醫(yī)家并不少見,如徐凌云教授[10]常使用逍遙散及歸脾湯加減治療失眠。廖世煌教授[11]也自擬補肝健脾方及補益心脾方治療失眠。而劉清泉教授善用名方,臨床上常使用調和肝脾方劑如柴胡桂枝干姜湯、丹梔逍遙散、血府逐瘀湯,以及單純脾氣虧虛,清陽不升之益氣聰明湯。此4方調和肝脾有偏肝偏脾之別,有在氣、在血、在陰、在陽之分,如何靈活地古方今用,介紹如下。

柴胡桂枝干姜湯原方出自《傷寒論》147條:傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。劉渡舟教授在其《傷寒論通俗講話》中指出,此證為膽熱脾寒,治療應清少陽之熱,溫太陰之寒。劉清泉教授使用柴胡桂枝干姜湯重在把握“肝熱脾寒”四字。“肝熱”主要指征為主訴紛繁復雜,如急躁、失眠、易怒、對溫度感覺異常等,這些主訴的共性即“以自我感覺異常為主,未出現相應的陽性體征”。“脾寒”主要指征為:畏寒、腹瀉、舌質淡暗、淡紫、苔白膩水滑等。對于失眠患者,當肝熱指征和脾寒指征互見時即可考慮使用此方。以氣血陰陽來分,此方所主病位在脾陽不足的層面;以肝脾來分,此方偏于調肝。

丹梔逍遙散出自薛己《內科摘要》,是在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎上加牡丹皮、梔子而成。方中茯苓、白術、甘草一取“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之意,實土以防肝木克土,二取“脾胃為氣血生化之源”之意,健脾益氣以助氣血生化;白芍、當歸養(yǎng)血活血,柔肝緩急;牡丹皮、梔子取“火郁發(fā)之”,全方可疏肝養(yǎng)血、健脾益氣、養(yǎng)心安神[12]。丹梔逍遙散在臨床廣泛應用,劉清泉教授對此方定位為于治療“肝熱脾虛”,這里的“肝熱”指的是肝氣不舒,郁而化熱,熱在氣分,有波及血分的趨勢,而其所主治的脾虛亦在于脾失健運,不同于柴胡桂枝干姜湯的脾陽虛。臨床使用指征為心煩口苦,急躁易怒,目赤,而其煩躁程度又較柴胡桂枝干姜湯緩和。此方以氣血陰陽來分,所主治病位偏于氣分而兼及血分;以肝脾來分,所主治之病位肝脾兼有。

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》,如“夜睡夢多是血瘀”“夜不能睡,用養(yǎng)血安神藥治之不效者,此方(血府逐瘀湯)若神”。其在《醫(yī)林改錯》中主要用于治療胸膈以上的與氣血相關的失眠等疾病。劉清泉教授將此方用于失眠患者脾虛癥狀不甚明顯,平時急躁易怒、燈籠熱,而其舌質通體皆紅,且為暗紅色,熱郁閉于血分之象。劉師認為:血府逐瘀湯不能單純理解為理氣活血治療氣滯血瘀證的方劑,其核心病機是調肝理脾,主要針對的問題是由于肝升脾降的功能失調以后氣血運行障礙的癥狀[13]。此方以氣血陰陽來分,所主治病位偏血分兼及調氣;以肝脾來分,所主治之病位偏于肝。

益氣聰明湯出自《東垣試效方》,原書論此方主治:飲食不節(jié),勞役形體,脾胃不足,得內障,耳鳴或多年目暗,視物不能。方中黃芪、黨參、炙甘草補中益氣,葛根、升麻、蔓荊子鼓舞清陽上升,符合肝氣升發(fā)之性,白芍斂肝陰,黃柏堅腎陰,諸藥合用,可補脾胃調肝堅腎。劉清泉教授在臨床上使用本方的指征為,失眠伴見眩暈、耳鳴、腦鳴、視物模糊,舌面可見有細小的縱向裂紋,舌質淡嫩暗。此方以氣血陰陽來分,所主治病位以氣分為主,兼及陰分;以肝脾來分,所主治之病位以脾為主兼及于肝腎。

以上4方,劉清泉教授于臨證時常交替使用。如患者初診予柴胡桂枝干姜湯,經治后脾陽已復肝熱漸清,往往改予益氣聰明湯善后;或患者初診予益氣聰明湯,經之后氣血日漸充沛,舌質轉紅,則予血府逐瘀湯短期使用以調和氣血。

4 調和肝脾法治療失眠驗案舉隅

4.1 柴胡桂枝干姜湯案 某,男,67歲。2017年12月5日就診。眠差,入睡困難,眠差易醒,夜尿4次。需服用安定片助眠。心慌、心煩,排氣后減輕,無胸痛、胸悶,納可,大便可,舌紅暗,苔黃膩,有裂紋,脈沉數。治以柴胡桂枝干姜湯加減:柴胡30 g、桂枝15 g、干姜15 g、黃芩30 g、天花粉30 g、生牡蠣(先煎)90 g、炙甘草10 g、炒棗仁60 g、川芎15 g、知母15 g、茯苓30 g。1劑/d,水煎服,服藥1個月后,睡眠明顯好轉,入睡困難好轉,安定片用量減少。心煩癥狀消失。

某,男,41歲。2017年9月12日就診。眠差,入睡困難。胸悶噯氣,左下腹腹脹滿不適,大便不暢。每逢季節(jié)交替,或空氣變冷則咳嗽。治以柴胡桂枝干姜湯加減:柴胡30 g、桂枝15 g、干姜15 g、黃芩15 g、天花粉30 g、生牡蠣(先煎)60 g、炙甘草10 g、炒棗仁60 g、川芎15 g、知母15 g、茯苓30 g。1劑/d,水煎服,服藥半個月,睡眠好轉,胸悶、噯氣左下腹脹癥狀消失。咳嗽癥狀仍有,但對氣溫變化敏感度降低。

按:以上2案患者除失眠外,其他癥狀幾乎沒有重合之處,但通過分析其病機,均由肝氣郁滯,氣機不暢引起。前者心煩癥狀排氣后減輕、后者胸悶、噯氣等癥狀,對于病機的判斷均有提示。而對溫度變化敏感,每逢空氣溫度下降則咳嗽,亦符合黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》中對柴胡證的論述。抓主癥、抓核心病機,以柴胡桂枝干姜湯調和氣機,同時輔以養(yǎng)血、安神,異病同治,服后氣機通暢,睡眠因而好轉。

4.2 丹梔逍遙散案 某,女,80歲。患者主因“失眠1周來診”,時值春季,患者自訴近一周來失眠,夜間難以入睡伴多夢,頭偶有微痛,心煩,目赤干澀,舌體胖大,舌質紅,脈弦。既往有高血壓病史,近一周來血壓控制欠佳,最高位190/100 mmHg。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:肝郁化熱,風陽上擾,脾氣虧虛。予患者丹梔逍遙散加味,方藥如下:牡丹皮10 g、梔子10 g、當歸10 g、赤芍10 g、白術15 g、茯苓15 g、柴胡6 g、炒棗仁60 g、生姜20 g、薄荷3 g、炙甘草10 g。1劑/d,服7劑后,患者入睡時間較前縮短,心煩目赤等癥狀改善,繼予上方加減。

按:患者發(fā)病時正值春季,春季陽氣生發(fā),春季應肝,且患者失眠伴心煩,雙眼干澀,舌紅,脈弦,當責之肝郁化熱,而患者高齡,脾胃功能下降,且舌質胖大,故肝熱脾虛明顯,丹梔逍遙散七劑好轉。現代藥理學研究證實“丹梔逍遙散石油醚提取液高、中劑量具有顯著延長戊巴比妥鈉致小鼠睡眠時間的作用”[14]。

4.3 血府逐瘀湯案 某,女,62歲,平素情志不舒,郁郁寡歡。近日自訴右胸脅皮膚熱,喜涼,夜間多夢易醒,但頭汗出,腰以下不涼,舌質暗紅,苔薄白。此患者西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:肝郁化火,郁熱入血。予血府逐瘀湯,處方如下:當歸15 g、生地黃30 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、懷牛膝15 g、桔梗10 g、炙甘草10 g、茯苓15 g,1劑/d,7劑,水煎服。患者復診時自覺右側脅肋部皮膚灼熱感較前減輕,睡眠多夢易醒癥狀明顯改善,繼予上方加減調理。

按:患者平素情志不舒,肝氣郁結,近期失眠發(fā)作,舌質暗紅明顯,郁熱甚重,且胸脅皮膚發(fā)熱,病位在上焦,故而使用血府逐瘀湯調和肝脾以清除郁熱。血府逐瘀湯部分患者服藥后可出現腹瀉,甚者日瀉10余次的,此為患者氣機調暢之兆,繼續(xù)服用,當患者腹瀉癥狀緩解之時,患者病癥向愈。

4.4 益氣聰明湯案 某,女,60歲。失眠30余年,常徹夜不眠,面色萎黃,頭暈,耳鳴,肩痛,夜間癥狀加重,大便干,舌體胖大中有裂紋,舌質暗淡。既往有類風濕關節(jié)炎病史。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:脾氣虧虛,清陽不升,肝腎不足。予患者益氣聰明湯加味,處方如下:肉蓯蓉60 g、黃芪90 g、黨參30 g、白術15 g、白芍15 g、黃柏15 g、升麻3 g、葛根60 g、柴胡3 g、蔓荊子15 g、炙甘草10 g、川芎15 g、細辛10 g,1劑/d,7劑水煎服。1周以后,患者自訴每晚可睡3 h左右,繼予患者益氣聰明湯加減治療。

按:患者失眠,舌體胖大而淡暗,且面色萎黃,兼有耳鳴,當為脾氣不足,清陽不升之象,故處益氣聰明湯。劉師在運用此方時常根據季節(jié)調整升陽藥藥量,以小劑量的升麻、柴胡配伍大劑量的黨參、黃芪、葛根以補益升發(fā)脾胃清陽之氣,使清陽升,濁陰降。劉師臨證中常用此方治療失眠、眩暈、耳鳴、頭痛、頸椎病、咳嗽性暈厥、等頭面部疾病。

5 討論

失眠,古稱“不寐”“不得臥”“臥起不安”等,在失眠的治療上,患者既往的飲食狀態(tài),生活起居,性情稟性等因素對于患者的發(fā)病具有重要意義。患者的體質對于失眠的治療有很重要的作用。如施明等認為超過一半的失眠患者臨床表現純屬肝氣偏旺[15]。楊志敏發(fā)現氣郁質對精神刺激適應差;氣虛質性格內向,情緒不穩(wěn),病情纏綿;陽虛質性格沉靜,平素畏寒,最易患失眠癥[16]。劉清泉教授在使用“調和肝脾”法治療失眠時又根據病機而選用不同方劑,其中柴胡桂枝干姜湯常用于肝熱脾寒證、丹梔逍遙散常用于肝郁脾虛證、血府逐瘀湯常用于肝脾升降失調后所致的氣血運行障礙,益氣聰明湯常用于中氣不足,清陽不升證。有關失眠的理論和治療已經十分繁雜,劉清泉教授馭繁為簡,臨床重視調和肝脾,效果顯著,簡便易學,有利于年輕醫(yī)生學習和進步。