濕熱證病證分布規律探析

項 磊 樸勝華 榮向路 郭 姣

(1 廣東藥科大學，廣州，510006; 2 國家中醫藥管理局重點研究室，廣州，510006)

“濕熱證”是中醫病證病候中的一類，自《素問》而下代有載述。濕熱為患是臨床常見難題，常以身熱不揚，口渴不欲多飲，大便泄瀉，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數等為主要表現[1]。濕邪與熱邪相合致病，濕為陰邪，熱為陽邪，2種病邪性質相反卻相兼致病，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[2]，治療上往往難以兼顧。因此，對濕熱證精準辨證，辨識濕熱間輕重不同，精準把握病機變化，對判斷疾病預后，開展施治意義重大。因此，本研究對臨床及基礎研究常用的3本指導用書中濕熱相關證型深入分析，提取證候要素特點，探討不同疾病濕熱證型分布特征和規律，為濕熱證準確辨證與科學施治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集和整理《中醫內科學》[3]《中西醫結合內科學》[4]《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中的所有疾病及其證型。

1.2 資料的收集與分析方法 將疾病病名與證型相對應，如糖尿病的證型有陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛、血瘀脈絡證等，分析疾病與對應證型；提取證型里的證候要素，如濕熱困脾證、濕重于熱證、濕熱下注證等，提取濕熱作為證候要素進行歸類。歸類后按證候要素在該類證型中出現的次數計算頻次，如肝膽濕熱證、濕熱留戀證、濕重于熱證、熱重于濕證、水熱蘊結證、濕熱中阻證、濕熱阻胃證，歸納為濕熱，累加各個證型數即為該證素的總頻次。

2 結果

《中醫內科學》中共收集76個疾病，其對應有358個證型；《中西醫結合內科學》有91個疾病，其對應465個證型；《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》共63個疾病，其對應302個證型。分別對上述證型提取證候要素，共提取出陰虛、痰證、脾虛、氣虛、陽虛、濕熱、血瘀、郁證、血虛、氣滯、血虛、風寒、風熱等299個證候要素。

表1 不同證候要素的頻次分布

2.1 濕熱證素的分布特征(按頻次分布) 限于篇幅，本文只列出3本指導書中排名前10的證候要素，占比約在75%～90%，有廣泛的代表性。在《中醫內科學》中列出的證候要素依次是陰虛、痰證、脾虛、氣虛、陽虛、濕熱、血瘀、郁證、血虛、氣滯，濕熱證素位列第6位，頻次為27次，濕熱證素相關證型占全部證型的百分比為7.54%(27/358)；《中西醫結合內科學》一書中，列出的證候要素先后是陰虛、氣虛、痰證、陽虛、血瘀、濕熱、血虛、脾虛、郁證、脾胃兩虛，濕熱證候要素位列第6位，濕熱證候要素頻次為34次，濕熱證素相關證型占全部證型的百分比為7.31%(34/465)；《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中，列出的證候要素分別是陰虛、氣虛、血瘀、陽虛、濕熱、痰證、脾虛證、氣滯、郁證、風熱，濕熱證候要素位列第5位，濕熱證候要素的頻次為22次，濕熱證素相關證型占全部證型的百分比為7.28%(22/302)。見表1。從這個分布可以看出濕熱證素相關證型在這3本指導用書中占比基本一致。與排前幾位的證素不同，濕熱證是唯一的復合證素，在辨證和施治上難度要大于單一證素。

2.2 濕熱證相關證型 濕熱證相關證型繁多，在《中醫內科學》和《中西醫結合內科學》中，濕熱相關證型20個，《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中濕熱相關證型有14個，反應了濕熱相關證型的豐富。表2縱向比較每本指導用書，濕熱命名往往缺少統一，如《中醫內科學》中濕熱聚毒證、濕熱郁毒證、濕熱蘊毒證等，證型上極為相似。從橫向上看3本指導用書，濕熱相關證型命名也不統一，如《中醫內科學》中的濕熱蘊毒證，《中西醫結合內科學》中的濕熱毒蘊證，雖然命名不同，基本上可統一成一種證型。而對同一疾病辨證分型也有差異，如肝癌在《中醫內科學》教材中辨證為濕熱聚毒證，在《中西醫結合內科學》辨證為肝膽濕熱證和濕熱淤毒證，在《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中辨證為濕熱證(或熱毒證)。諸如此類的濕熱相關證型不統一，造成了教學、臨床和科研工作困惑，不利于臨床診治和基礎研究的開展。說明濕熱相關證型在辨證認識上亟需統一和規范辨證。

表2 濕熱相關證型

2.3 濕熱相關證型對應的疾病及系統分布特征 在3本指導用書中，對含有濕熱證型的疾病與具體的濕熱證型對應，按西醫的疾病分屬系統進行聚類分析，《中醫內科學》中有21個疾病密與濕熱證相關，占全部疾病的27.6%(21/76)。主要有脅痛、痞滿、尿濁、水腫、黃疸、鼓脹、胃痛、泄瀉、腹痛、痢疾等。《中西醫結合內科學》中與濕熱證密切相關的有29個疾病，占31.9%(29/91)，主要有慢性腎病、脂肪性肝病、肝硬化、急性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病。《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中，濕熱證主要與21個疾病相關，占33.3%(21/63)，主要為糖尿病、慢性腎病、病毒性肝炎、泄瀉、慢性胃炎等。其中濕熱內蘊(結)證、脾胃濕熱證、濕熱證、濕熱下注證對應的疾病較多，分別對應11個、8個、7個、4個疾病；而黃疸是對應的濕熱證型最為復雜的疾病，分別對應濕熱留戀證、濕重于熱證、熱重于濕證；對以上疾病的進行的系統分類顯示，濕熱證涉及消化、泌尿、內分泌、神經、免疫、循環等多個系統。見圖1。

圖1 病-癥-系統網絡分布特征

3 討論

3.1 濕熱證素是臨床常見、多發疾病基本證候組成 《中醫內科學》《中西醫結合內科學》《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》是目前中醫臨床、教學和科研工作的權威參考資料，對相關工作具有重要的指導作用。對以上資料的分析中可以看出，濕熱證素在全部證型頻次中占有重要地位，濕熱證素相關證型與臨床常見、多發疾病如糖尿病、慢性腎病、慢性胃炎等密切相關。既往的研究也顯示，濕熱證在糖尿病患者中的發生率達30.7%[6]，在糖尿病腎病V期中占50.53%[7]，在慢性胃炎中占71.84%[8]。本團隊前期的研究亦顯示[9]，濕熱證在代謝性疾病、泌尿系疾病、消化系疾病中尤為突出,是臨床常見基本證候。濕熱為患“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”。常常清熱取苦寒，但不利濕之溫化，祛濕用溫燥，又不利熱之清除，溫清兩難，互相掣肘，在治療上非常棘手；再加上熱重于濕、濕重于熱、濕熱并重的不同，對其輕重緩急、寒熱溫涼選方用藥之度方面往往難以把握。因此，對濕熱為患亟需利用現代技術深入研究，實現濕熱證的精準辨證與施治。

3.2 濕熱證相關證型的命名與辨證需統一和規范 濕熱證相關證型的復雜多樣，一方面體現了濕熱之邪致病對人體影響廣泛的特點，如肝膽濕熱、胃腸濕熱、濕熱下注、膀胱濕熱、濕熱中阻等，另一方面，各證型界定不夠清晰，如濕熱毒蘊證、濕熱淤毒證、濕熱浸淫、濕熱蘊結。造成臨床的辨證施治和科研規范化難度增加，難以高效的指導臨床和科研工作。應從“濕熱證”研究的歷史淵源與現代臨床實際出發，梳理與“濕熱證”有關的古籍醫藥文獻、現代醫藥文獻和非醫藥類文獻研究成果，界定“濕熱證”的內涵與外延，歸納“濕熱證”名稱、病因病機、病位病勢、癥狀體征、治法方藥、調理預防等的古今研究成就，厘清“濕熱證”發展源流、演變規律及與相關因素的關聯性，并積極和深入探討當代多發性、難治性疾病與“濕熱證”的關聯性，結合大樣本臨床流行病學調研，形成可指導現代臨床實踐的“濕熱證”統一的辨證規范體系。

3.3 濕熱證與多個系統的重大或慢性疾病有關 從濕熱證型對應的疾病的分布來看，濕熱證以中焦和下焦疾病最為常見，與脾胃[10]、肝膽[11]關系密切，體現了濕邪重濁，易襲下位的特點，病位以肝脾腎為主。我們對濕熱證型的病證分布規律研究顯示，濕熱證還涉及代謝性疾病(糖尿病、脂肪肝、肥胖)、泌尿系統疾病(慢性腎病、急性間質性腎炎、急性腎損傷)、免疫性疾病(系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等)、腫瘤(如肝癌、大腸癌、膀胱癌)等多個系統，與多個重大或慢性疾病有關。因此，應注重濕熱證與重大或慢性疾病的關聯性研究，發揮中醫藥在防治重大或慢性疾病方面的特色和優勢[12]。