劉清泉教授治療流行性感冒的中醫(yī)臨證思路

盧幼然 黃 坡 劉清泉 郭玉紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“流感”)是由流感病毒引起的一種具有傳染性的急性呼吸道疾病。流感病毒屬正粘病毒科，根據(jù)其核蛋白和基質(zhì)蛋白的特性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙3型。其中，甲型流感病毒根據(jù)其表面抗原血凝素(Hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶(Neuraminidase，NA)不同，可以變異成不同亞型。病原學(xué)不同的流感病毒可能會(huì)引起不同的臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“流感”一詞的記載，但古代文獻(xiàn)中有很多與流感病癥狀相似的病名描述。流行性感冒因感受流感病毒所致，屬外感病范疇，外感熱病是感受外邪引起的以發(fā)熱主證的一類(lèi)病證。古人稱(chēng)之為“傷寒”(后世稱(chēng)之為“廣義傷寒”),即《素問(wèn)》所謂“今夫熱病者,皆傷寒之類(lèi)也”。后世又將其分為“傷寒”(又稱(chēng)“狹義傷寒”)和“溫病”兩大類(lèi)。明清時(shí)期溫病學(xué)派的興盛，涌現(xiàn)了一批溫病學(xué)家，以吳又可、葉天士、吳鞠通、王孟英等為代表，從溫病的角度進(jìn)行了深入的臨床研究。如吳鞠通在《溫病條辨》中提出的溫病者，有風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺囟尽⑹顪亍駵亍⑶镌铩⒍瑴亍丿懀瑯影鞲械奶攸c(diǎn)。“時(shí)行感冒”之名首見(jiàn)于清代醫(yī)家林佩琴《類(lèi)證治裁》一書(shū)[1]。疫病的記載首見(jiàn)于周代《周禮》，指具有傳染性或流行性特征而且傷亡較嚴(yán)重的一類(lèi)疾病，具有播散迅速、傳染性強(qiáng)、病情嚴(yán)重、病死率高等特點(diǎn)[2]，流行性感冒與上述特點(diǎn)極為吻合，也可以稱(chēng)為“疫病”，歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)這類(lèi)傳染性疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)疫病的時(shí)令性。感染不同流感病毒類(lèi)型，或因不同地區(qū)，不同時(shí)令的流感患者的臨床表現(xiàn)不同，中醫(yī)的病名不同。

對(duì)于流行性感冒病因的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·至真要大論篇》:“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門(mén)”。吳又可在《溫疫論》中指出“夫溫疫之為病,非風(fēng)非寒、非暑非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。歸納上述觀點(diǎn)流行性感冒主要包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫邪氣以及癘氣等外感邪氣。

對(duì)于流行性感冒病機(jī)的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)遺篇·刺法論》說(shuō):“正氣存內(nèi),邪不可干。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”。闡明一切外感病發(fā)生的病機(jī)皆由邪氣實(shí)而正氣虛導(dǎo)致。《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“冬傷于寒，春必溫病”，提出了伏而后發(fā)的病機(jī)特點(diǎn)。《傷寒論》以六經(jīng)為綱，其中太陽(yáng)經(jīng)主一身之表，外邪侵犯肌表，可以表現(xiàn)以惡寒發(fā)熱身疼痛為主要表現(xiàn)的太陽(yáng)傷寒證，病邪入里化熱，或可轉(zhuǎn)入少陽(yáng)出現(xiàn)口苦咽干目眩等少陽(yáng)半表半里證，也可以轉(zhuǎn)入陽(yáng)明出現(xiàn)痞滿燥實(shí)堅(jiān)的陽(yáng)明腑證或以高熱口渴脈洪大為主的陽(yáng)明經(jīng)證，當(dāng)然感受外邪也可以轉(zhuǎn)入三陰經(jīng)或不經(jīng)三陽(yáng)經(jīng)而直中陰分。《傷寒論》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒,反惡熱者，為溫病”。揭示了溫病與傷寒的不同，葉天士《外感溫?zé)崞罚骸皽匦吧鲜?首先犯肺”，提示溫病的衛(wèi)分證病機(jī)，而入里可進(jìn)入氣分，甚至深入營(yíng)血，波及到營(yíng)血?jiǎng)t可能出現(xiàn)傷精、耗血、動(dòng)風(fēng)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院通過(guò)在流感季對(duì)北京地區(qū)多家哨點(diǎn)醫(yī)院的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)不同流感病原類(lèi)型感染的流感患者所表現(xiàn)的中醫(yī)疾病，中醫(yī)證型有所區(qū)別。通過(guò)回顧[3]2015—2016年流感季、2016—2017年流感季，對(duì)北京地區(qū)934例甲型H3N2流感陽(yáng)性確診病例，分析于發(fā)病第1天、第2天、第3天、第4天前來(lái)就診患者的癥狀學(xué)表現(xiàn)，其中第1天癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽痛、清涕、肌肉酸痛為主要表現(xiàn)；第2天在第1天癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭痛；第3天與第2天比較，咽痛比例下降；起病第4天口干口渴，頭暈頭重的癥狀明顯，其中發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口渴、頭痛的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。舌質(zhì)表現(xiàn)為紅舌向暗紅舌的演變，舌苔由薄白逐漸轉(zhuǎn)為黃膩，脈象上以浮脈為主，隨著疾病的演變，緊脈逐漸減少，滑脈及數(shù)脈逐漸增加。甲型H3N2屬太陽(yáng)傷寒，寒邪束表日久容易化熱產(chǎn)生里熱證候。2017-2018年流感季以乙型Yamagata病毒亞型流行為主，通過(guò)回顧[4]2017年-2018年流感季收集的214例乙型Yamagata流感陽(yáng)性確診病例，起病第1天癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛；第2天惡寒癥狀明顯；第3天鼻流清涕、頭痛癥狀明顯。舌象表現(xiàn)為舌紅、苔白膩，脈象初起以浮數(shù)為主，后期滑象逐漸明顯。研究顯示乙流初起以發(fā)熱、咳嗽、咽痛，同時(shí)伴有惡寒、頭痛、流涕等癥狀，但仍以熱象更突出，結(jié)合發(fā)病時(shí)間，考慮屬于溫病當(dāng)中的“冬溫”，證屬外寒里熱證兼有濕邪。由此不難看出不同病原類(lèi)型的流行性感冒病毒侵襲人體后所表現(xiàn)的中醫(yī)病證的區(qū)別，因此在治療時(shí)也需要辨病與辨證相結(jié)合。

流感重癥患者的中醫(yī)臨證思路也同樣遵循依照不同病原去辨病辨證，通過(guò)對(duì)朝陽(yáng)醫(yī)院感染科病房、朝陽(yáng)醫(yī)院RICU以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院ICU的流感重癥患者的臨床觀察，甲流重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)，均具有起病急驟，多初起即有發(fā)熱，且高熱持續(xù)不退。其他兼加癥狀存在2個(gè)區(qū)別：明確為甲型H1N1的流感重癥肺炎患者，早期還常見(jiàn)咽痛、口渴欲飲等燥熱傷津之象。可查閱舌象者可見(jiàn)舌暗紅，苔黃燥多裂紋。多咳嗽輕微，以干咳為主，少痰。惡寒寒戰(zhàn)癥狀不突出。隨著病情加重，多伴有呼吸困難加重，神昏，出血等癥的特點(diǎn)。重癥甲型H1N1患者符合溫病的特點(diǎn)，如邪在肺衛(wèi)，見(jiàn)頭痛、無(wú)汗、發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咽痛等癥，治宜辛涼解表，用桑菊飲、銀翹散。如其邪不解，見(jiàn)氣分、營(yíng)分或血分證候，參照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法治療。易出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌敝Y，邪氣內(nèi)陷，神昏肢厥。對(duì)于甲型H3N2重癥肺炎患者，早期亦可伴隨明顯惡寒寒戰(zhàn)。發(fā)病前多有明確受涼史。神情淡漠，嚴(yán)重者可見(jiàn)嗜睡，四肢厥冷，脈沉微細(xì)。該類(lèi)型更符合“傷寒”的范疇，起病可從太陽(yáng)病考慮：“太陽(yáng)病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒…名曰傷寒”。此外根據(jù)患者本身體質(zhì)，亦可見(jiàn)少陰病表現(xiàn)：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。治療上則遵從“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。乙流重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)，均具有起病急驟，多初起即有高熱，且熱退后發(fā)熱再起。病情進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)喘脫、喘厥。病程中均無(wú)明顯惡寒寒戰(zhàn)。消化道癥狀如反酸腹脹較甲流重癥患者更突出，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血。可查閱舌示舌紅苔薄黃，考慮熱毒內(nèi)閉，肺失宣降，熱毒耗氣傷陰。氣脫不能固護(hù)津血，而見(jiàn)出血(咳血、便血)。治療則以通腑瀉熱，開(kāi)竅醒神，固護(hù)正氣攝血為法。

通過(guò)對(duì)不同病原類(lèi)型的流感患者中醫(yī)證候的觀察，不外乎傷寒與溫病兩端，若患者表現(xiàn)為傷寒的范疇，則治療上以麻黃劑、麻桂劑治療。而針對(duì)溫病的范疇，可根據(jù)發(fā)病情況分為輕癥、重癥、恢復(fù)期治療，對(duì)于輕癥，發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。考慮風(fēng)熱犯衛(wèi)，治法以疏風(fēng)解表，清熱解毒，可考慮以銀翹散合桑菊飲加減：金銀花15 g、連翹15 g、桑葉10 g、菊花10 g、桔梗10 g、牛蒡子15 g、竹葉6 g、蘆根30 g、薄荷(后下)3 g、生甘草3 g。對(duì)于輕癥表現(xiàn)為高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。考慮熱毒襲肺證，治以清熱解毒，宣肺止咳。可考慮麻杏石甘湯加減：炙麻黃5 g、杏仁10 g、生石膏(先煎)35 g、知母10 g、浙貝母10 g、桔梗10 g、黃芩15 g、柴胡15 g、生甘草10 g。對(duì)于重癥，以高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。考慮毒熱壅肺證，治以解毒清熱，瀉肺活絡(luò)，宣白承氣湯加減：炙麻黃6 g、生石膏(先煎)45 g、杏仁9 g、知母10 g、魚(yú)腥草15 g、葶藶子10 g、黃芩10 g、浙貝母10 g、生大黃(后下)6 g、青蒿15 g、赤芍10 g、生甘草3 g。重癥患者若以神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少為主要表現(xiàn)，舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。考慮毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。治以益氣固脫，清熱解毒，可選用參附湯加減：生曬參15 g、炮附子(先煎)10 g、黃連6 g、金銀花20 g、生大黃6 g、青蒿15 g、山萸肉15 g、枳實(shí)10 g。可鼻飼或結(jié)腸滴注。對(duì)于恢復(fù)期的治療，以神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差為主癥，舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。考慮氣陰兩虛，正氣未復(fù)，治以益氣養(yǎng)陰，基本方藥可沙參麥門(mén)冬湯加減：沙參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、浙貝母10 g、杏仁10 g、青蒿10 g、炙枇杷葉10 g、焦三仙各10 g。

北京地區(qū)的流感每年冬春呈高發(fā)趨勢(shì)，不同病原類(lèi)型的流感病毒所呈現(xiàn)的中醫(yī)疾病及證治有所不同，治療上當(dāng)遵循中醫(yī)的辨病辨證理論，中醫(yī)藥治療流感的關(guān)鍵在于注重初期和重癥的治療，把握病機(jī)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)。