兒童重癥肺炎的臨床特征與診斷治療

朱紅霞

(江蘇省淮安市漣水縣人民醫院, 江蘇 淮安, 223400)

肺炎為嬰幼兒期臨床常見病，因兒童呼吸系統尚未發育成熟、機體抵抗力差及對外界刺激反應力弱等因素的影響，極易導致肺炎病情呈進行性發展而演變為重癥肺炎，成為導致5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。相較于成人重癥肺炎，兒童重癥肺炎有其獨特的臨床特征與系統的診療方案，故總結臨床特征、診療方案對于提高疾病療效及改善患兒預后具有重要意義。本研究回顧性分析50例重癥肺炎患兒的臨床特征、診療經過、預后評價并報告如下，以期為兒童重癥肺炎的診療提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月本院收治的50例重癥肺炎患兒作為研究對象，其中男27例，女23例; 年齡1～7歲，平均(4.32±1.14)歲; 病程3～7 d, 平均(4.25±0.56) d; 患兒主要臨床表現為高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽、精神差、萎靡、煩躁及食欲差等。排除標準: 合并心肝腎等重要臟器疾病者; 合并其他感染性疾病者; 合并缺氧缺血性腦病等神經系統疾病者。

1.2 臨床診斷

參照《兒科學》第8版兒童重癥肺炎診斷標準、2002年英國胸科學會提出的兒童重癥肺炎的診斷標準及2007年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童重癥肺炎診斷標準[2], 制定重癥肺炎患兒的診斷標準如下: ① 體溫>38.5 ℃; ② 呼吸頻率>50次/min; ③ 精神萎靡、意識模糊，定向力障礙; ④ 胸壁吸氣性凹陷、發紺、鼻扇、間歇性呼吸暫停; ⑤ 拒食; ⑥ 呼吸呻吟; ⑦ 有脫水體征; ⑧ 感染致白細胞減少(周圍血白細胞<4×109/L); ⑨ 血小板減少(血小板計數<100×109/L)。當患兒符合以上5項征象時，即可診斷為重癥肺炎。

1.3 方法

1.3.1 臨床特征分析: 收集患兒完整病例資料，對基礎臨床特征進行總結與歸納，主要包括呼吸系統癥狀、肺炎支原體抗體檢測、血清病毒抗體及呼吸道病毒抗原檢測。

1.3.2 臨床治療: 患兒均于入院后接受系統治療，主要包括祛痰、霧化吸入、止咳、平喘、利尿、維持水電解質平衡、吸氧、機械通氣及營養支持等。抗感染治療采用抗生素降階梯療法，首先采用廣譜抗生素美羅培南靜脈滴注, 10～20 mg/kg, 每8 h進行1次，待患兒癥狀緩解后改為每12 h進行1次; 治療36 h后，根據痰培養結果選擇針對性的高敏、窄譜抗生素進行抗感染治療[3]。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床特征分布: 根據病例資料統計結果，分析患兒臨床特征分布情況。

1.4.2 臨床療效: 治療3 d后，參照WHO兒童急性呼吸道感染防治規劃標準評價患兒臨床療效。顯效，指患兒高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀及體征基本消失，肺部X線片復查顯示病灶完全吸收或大部分吸收(吸收面積>80%), 實驗室檢查及病原學檢測等生化指標基本恢復正常; 有效，指患兒高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀及體征顯著改善，肺部X線片復查顯示病灶部分吸收(吸收面積>50%), 實驗室檢查及病原學檢測等生化指標好轉; 無效，指患兒臨床癥狀及體征無變化甚至加重[4]。臨床治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4.3 臨床治療相關指標: 于患兒治療前及治療3 d后，分別對以下指標進行檢測。① 體溫，取當日早、中、晚3次體溫均值; ② 呼吸頻率、心率，取當日早、中、晚3次體溫均值; ③ 白細胞計數(WBC)、C-反應蛋白(CRP)，取血常規檢測結果[5]。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床特征

本組50例患兒的呼吸系統癥狀主要表現為咳嗽、呼吸困難、發紺、呼吸功能不全或呼吸衰竭，肺炎支原體抗體檢測陽性率較高，具體如下: 咳嗽50例(100%)、呼吸困難50例(100%)、發紺48例(96.0%)、喘息32例(64.0%)、呼吸功能不全或呼吸衰竭38例(76.0%)、急性呼吸窘迫綜合征5例(10.0%), 肺炎支原體抗體檢測陽性24例(48.0%), 血清病毒抗體及呼吸道病毒抗原檢測陽性6例(12.0%)。

2.2 臨床療效

本組50例患兒經系統治療后，顯效28例，有效18例，無效4例，臨床治療總有效率為92.0%(46/50)。

2.3 臨床治療相關指標

治療后，本組患兒平均體溫、呼吸頻率、心率、WBC、CRP均較治療前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 50例重癥肺炎患兒治療前后臨床相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前臨床實踐診斷中應用較廣泛的參考標準主要為第8版《兒科學》兒童重癥肺炎診斷標準、2002年英國胸科學會提出的兒童重癥肺炎診斷標準及2007年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童重癥肺炎診斷標準，本組50例重癥肺炎患兒的診斷標準是在綜合上述3項診斷標準的基礎上列出9項指標，包括臨床癥狀、生命體征、影像學表現、生化指標等各因素，較全面系統，同時結合臨床實踐予以歸納，認為當患兒符合9項指標中的5項征象時即可診斷為重癥肺炎，在實踐應用中有良好的診斷價值[6]。

本組50例患兒呼吸系統癥狀主要表現為咳嗽、呼吸困難、發紺、呼吸功能不全或呼吸衰竭，肺炎支原體抗體檢測陽性率較高(48.0%)。即臨床上兒童重癥肺炎除表現出高熱、氣促、呼吸困難、咳嗽、精神差、萎靡、煩躁及食欲差等一般肺炎癥狀外，往往合并有肺外器官功能的損害，如循環不穩定、昏迷等，且伴有呼吸功能不全或呼吸衰竭，主要是因為兒童呼吸肌功能較弱，肺泡順應性降低，呼吸系統應激反應能力下降等，導致肺部感染發生后病情進展迅速，極易發生呼吸衰竭而威脅患兒生命[7]。因此，在臨床實踐中對兒童重癥肺炎臨床特征進行總結、歸納，不僅利于疾病的早期準確診斷，同時能夠迅速做出治療應對方案，改善患兒預后。

兒童重癥肺炎的治療原則在于積極改善臨床癥狀，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。系統治療方案主要包括以下幾點: ① 呼吸支持。呼吸衰竭、難治性休克與多器官功能衰竭是重癥肺炎常見的死亡原因，臨床治療時予以患兒及時有效的呼吸支持是改善呼吸困難、喘息等臨床癥狀的關鍵，同時也是預防呼吸衰竭、難治性休克與多器官功能衰竭的關鍵[8]。目前，臨床針對兒童重癥肺炎的呼吸支持方案包括氧療與機械通氣，能夠為患兒提供呼吸支持，增加有效通氣量，改善通換氣功能障礙，糾正缺氧癥狀[9]。② 循環支持。對患兒潛在性或代償性循環功能不全狀態進行及時辨認并給予適宜的循環支持，是正確有效治療兒童重癥肺炎的基礎。治療方案包括利尿、維持水電解質平衡等[10]。③ 抗感染治療。抗感染是兒童重癥肺炎系統治療的關鍵，近年來隨著抗生素種類的日益增多，抗生素不合理用藥問題一直是威脅抗感染臨床治療效果的重要因素。抗生素降階梯療法是降低抗菌藥物譜的策略，旨在預防細菌耐藥，即初始治療選用廣譜抗生素，最大程度提高抗菌覆蓋面，然后根據細菌培養及藥敏結果逐步降低抗菌譜覆蓋面，轉入目標性治療，從而減少廣譜抗生素的大量應用，并提高臨床治療效果[11]。④ 營養支持。通過多種途徑提供人體必需的營養素，以確保患兒擁有最佳的生理狀態[12]。本研究所有患兒于入院后接受系統治療方案，主要包括祛痰、霧化吸入、止咳、平喘、利尿、維持水電解質平衡、吸氧、機械通氣及營養支持等，抗感染治療采用抗生素降階梯療法，結果顯示50例患兒治療后的臨床治療總有效率為92.0%(46/50), 且患兒治療后的平均體溫、呼吸頻率、心率、WBC、CRP較治療前顯著降低(P<0.05), 表明實施系統治療，采用抗生素降階梯療法抗感染，對于控制病情及改善預后具有較高的應用價值。

重癥肺炎患兒由于感染、發熱、呼吸衰竭的存在，機體處于高分解代謝狀態，能量及蛋白質的需求增加，加之有一種或多種基礎疾病，易出現呼吸肌收縮功能與肺功能、免疫功能等嚴重受損，致感染加重，進而出現呼吸衰竭等，是重癥肺炎難治與加重的重要原因[13]。首先，提高兒童重癥肺炎的診斷率。盡管國內外制定了兒童重癥肺炎的相關診斷標準，但目前為止中國各地區使用的兒童重癥肺炎診斷標準并未統一，在實踐中應參考較權威的診斷標準進行總結，結合臨床制定可靠、全面的診斷標準，以提高疾病的診斷率[14]。其次，加強兒童重癥肺炎臨床特征的總結。通過對臨床癥狀的歸納，促進疾病的診斷，制定有益癥狀改善的治療方案，進而提高治療效果。最后，提高兒童重癥肺炎的治療效果。通過呼吸支持、循環支持、抗感染治療、營養支持等系統治療方案，改善患兒臨床癥狀，控制病情進展，最終改善預后[15]。