美軍平時醫療健康信息管理系統的架構與啟示＊

王軍紅，吳 蓉，韓 松，劉一洋

軍隊健康信息系統的建設復雜度高、風險性大，合理的資金應用與人員配置是信息系統建設的重要保障。美軍較早將信息技術應用于軍隊醫療和健康服務領域，美國防部（DOD）軍隊衛生系統（military health system，MHS）是世界上最大的醫療保健組織之一，其通過TRICARE系統為美國國防部970萬受益人（包括現役軍人、預備役、軍隊退休人員以及軍人家屬或遺屬）提供醫療保健服務。為實現軍人電子健康檔案的無縫鏈接，實現平戰時軍隊醫療健康信息的共享與管理，2008年6月美軍成立了國防健康信息管理系統辦公室，該部門由臨床信息技術項目辦公室（Clinical information technology program office，CITPO）與戰區綜合醫療信息系統項目辦公室（TMIP－J）合并而成［1］，為美軍提供及時準確的醫療信息服務和綜合醫學信息技術支持。

1 美軍平時醫療健康信息管理系統架構

美國防健康信息管理系統由駐守部隊健康信息管理系統和戰區醫療信息系統 （theater medical information program，TMIP）組成。駐守部隊健康信息管理系統是美軍平時醫療診治和健康保健信息管理系統，軍隊健康縱向技術應用系統（armed forces health longitudinal technology application，AHLTA）是其主體結構，由國防部CITPO開發，可提供軍人口腔保健信息、臨床影像信息、藥物處方信息和實驗室檢查結果的自動化錄入與查詢功能，并可實現醫療工作量的統計及訂單管理以及提供軍人患者病歷信息的全球共享。AHLTA作為世界上最大的臨床信息系統，其目標是以電子方式追蹤國防部軍隊衛生系統中現役和退伍軍人的疾病診治、過敏史和臨床用藥等信息。美軍平時醫療健康信息管理系統由以下8個子系統組成。

1.1 軍隊健康縱向技術應用系統3.3（AHLTA 3.3）AHLTA 3.3對AHLTA的速度、可用性和穩定性等系統性能進行了改善，縮短了子模塊之間的轉換時間、提高了非同步數據的下載、重要通知的自動更新以及非同步登陸能力。新的模塊包括繪圖模塊，允許授權用戶對現有圖示進行選擇、修改和增加，輸入影像并加以注釋；生命體征模塊增加了小兒生長圖標簽；婦產科摘要模塊可提供當前和以往的妊娠信息；AHLTA－口腔數據模塊提供大量口腔圖解圖表和口腔檢查的結構化文件［2］。

1.2 AHLTA-口腔保健更新模塊 可提供陸?？詹筷犎藛T在醫療機構的口腔和醫療健康檔案，該更新模塊可實現藥物處方信息和實驗室檢查結果完全自動化的錄入；可進行牙髓學、假牙修復術和正?？谇槐＝⌒畔⒌淖詣哟鏅n；實現口腔戰備自動分級及工作量自動統計，相關的培訓通過網絡教學、現場指導和在職培訓進行。

1.3 臨床數據倉庫（CDR） 臨床數據倉庫（clinical data repository，CDR）是存儲AHLTA電子健康檔案的數據庫，也是記錄軍人醫療健康數據的中央數據倉庫，用于支持陸?？詹筷牭慕】当Ｗo計劃以及部隊健康促進行動。

1.4 軍隊電子健康檔案（EHR） 可提供患者健康檔案的創建、維護、存儲及在線訪問。美軍2004年開始在全球部署使用電子健康檔案（electronic health record，HER），使其成為美軍醫療戰備能力的重要組成部分。HER整合了電子醫囑系統（computerized physician order entry，CPOE）功能，方便軍隊衛生系統（MHS）中醫務人員記錄患者健康信息和病史，并將數據傳送到CDR中。

1.5 MHS住院患者健康檔案系統（EssentrisTM）是MHS中滿足急救所需的醫院綜合臨床文檔系統，可實現患者床旁醫療救治數據的及時記錄、生理學監測和胎兒/子宮監測，所有的臨床診治數據都創建和存儲在臨床信息系統中。在連續性治療中，其他醫務人員可以通過DOD/VA數據交換系統共享住院患者的臨床記錄信息。

1.6 部署后健康評估工具 （HART） HART是AHLTA3.3的子模塊，采用調查問卷的方式，收集記錄軍事部署后軍人健康信息，同時也提供健康評估指標。調查問卷收集的信息包括：體育活動、超重與肥胖、煙草與藥物濫用、心理健康、損傷與暴力、環境質量、免疫及健康服務利用情況等。

1.7 綜合醫療系統（CHCS） 綜合醫療系統（composite health care system，CHCS） 是 AHLTA 的基礎。通過EHR，CHCS可以存儲患者實驗室與放射檢查結果并對檢查結果及處方治療等信息進行檢索查詢，CHCS的計算機醫囑錄入功能可以避免醫囑字跡模糊帶來的風險并對藥物相互作用進行適當篩查。有助于支持多樣化的健康管理活動，如患者健康信息管理、患者治療安排、醫療服務收費與賬單管理及醫療工作量分配等。

1.8 場景需求傳輸系統Ⅱ（SRTSⅡ） 新一代電子場景錄入管理系統，可提供及時準確和可追溯的場景錄入過程，其標準化的報告格式和軟件的一致性確保了工作的高效率，醫療機構只需一臺單機就可通過AHLTA進行檢索和查看任何時間的醫囑狀態。

2 系統的集成與拓展

美國退伍軍人醫療系統由退伍軍人事務部（veterans affairs，VA）下設的退伍軍人健康管理局管理，2016年VA將醫療衛生支出預算放在首位，其中12億美元投資數字醫療項目［3］。為促進美國防部和VA健康資源的合作共享，兩部門制訂了DOD/VA健康信息共享計劃，該計劃可實現MHS后方本土（基地）電子健康檔案、戰區電子健康檔案和傷病員的醫學影像傳輸三個系統的數據整合。尤其是雙向健康信息交換系統（bidirectional health information exchange，BHIE）的應用，實現了傷病員從戰場－后方基地－退伍軍人事務部醫學救治信息的查詢、追蹤與共享［4］。

2.1 聯邦健康信息交換系統（FHIE） 聯邦健康信息交換（Federal Health Information Exchange，FHIE）系統，首先完成了美國防部現有綜合醫療系統（CHCS）中數據的單向轉換，使得VA的臨床醫師可以從獨立的數據庫中獲得CHCS相關數據；而后進一步提高醫療健康信息的交流能力。2004年FHIE系統已在VA和DOD展開應用，在此框架上，VA和DOD構建了美軍軍事部署前、后軍人健康評估數據管理系統。

2.2 數據庫接口技術項目 （CHDR） 為形成軍人全生命周期的完整醫療健康記錄，VA和DOD共同致力于數據庫接口技術項目即CHDR（DOD臨床數據倉庫－CDR和VA健康數據資源庫－HDR的縮寫），在授權許可的條件下，實現兩個資源庫中的雙向信息交流、實驗室檢查數據的共享。

2.3 雙向健康信息交換系統 （BHIE） BHIE允許DOD和VA的醫師通過VA的電子病歷系統和DOD的CHCS查看軍人電子健康記錄數據，這些數據包括醫療處置記錄、過敏史、門診藥房、化驗檢測結果、診斷信息、生命體征、家族史、問卷調查和定期健康評估等，并允許共享戰場記錄的臨床數據［5］。

2.4 全生命周期虛擬電子健康檔案（VLER） VLER采集并整合軍人入伍體檢信息、新兵訓練健康信息、常規體檢信息、軍事部署前中后健康信息、醫療轉送信息、轉送＆效益評估數據及VA醫療保健信息，目的是使每一名軍人都有一個涵蓋終生的健康狀況數據庫，以實現VA、DOD和非政府衛生組織間（VA的合作者）的健康信息共享。

3 啟示

美國防健康信息管理系統致力于后方與前線、平時與戰時軍隊健康信息資源的整合集成。當前，我軍軍人電子健康檔案還處于開發階段，統一的衛勤信息網絡還未建立［6］。學習借鑒美軍衛生信息化建設的先進做法，對推進我軍衛生信息系統建設具有重要意義。

3.1 注重跨域快速一體化協同保障 我軍衛生信息系統建設應遵循綜合集成、軍民互通的原則，強調軍民融合保障，加強軍人健康檔案與戰場醫學信息系統、社會健康管理系統的順利銜接，實現平時醫療服務與戰備衛勤維持之間的平衡，在保證信息安全的前提下，提高軍隊衛生信息系統的互聯、互通、互操作能力。

3.2 注重模塊化、互操作性及網絡化 我軍醫療健康信息系統建設要著眼于一體化衛勤保障的需求，注重模塊化和標準化，能夠快速重組和應對作戰環境不斷變化的情況及威脅，實現過往衛生信息與當前信息和未來信息的融合共享，確保衛勤能力和資源的快速動員部署。