論脾胃學說在外科疾病中的意義*

于博文，樊英怡，裴曉華△

1.北京中醫藥大學(北京 100029),2.北京中醫藥大學第三附屬醫院( 北京 100029)

脾胃學說是中醫理論的重要組成部分，古今醫家非常重視脾胃學說在外科病治療中的意義，所謂“有諸內者必形諸外”，脾胃的各項生理功能與外科疾病的發生發展密切相關，本文試探討脾胃學說與外科疾病的關系，以期為從脾胃論治外科病提供一定的思路。

1脾胃學說—追本溯源《黃帝內經》從生理功能、病因病機、理法方藥三方面奠定了脾胃學說的理論基礎。在生理功能方面，《素問·靈蘭秘典論》指出：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，體現了脾胃具有收納腐熟和運化水谷精微的功能活動特點。《素問·經脈別論》中對“食氣入胃”與“飲入于胃”的闡述反映了飲食物進入胃腑后水谷化生、精微出入輸布全身的過程。《靈樞·營衛生會》論述了脾胃納運水谷精微的功能與氣血化生關系密切，述及“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血……”。反映了人體氣血由飲食水谷化生，脾胃為氣血生化之源的思想。此外，《素問·陰陽應象大論》中“脾生肉”與《素問·太陰陽明論》中“四肢皆稟氣于胃”皆體現了脾胃與四肢、肌肉的密切關系，四肢、肌肉健運與否反映了脾胃功能的強弱。

在病因方面，《內經》指出飲食、情志、勞倦、寒溫不適等皆可損傷脾胃，如“飲食自倍，腸胃乃傷”、“飲食勞倦傷脾”、“思傷脾”以及“寒溫不適，飲食不節而病生于腸胃”。并論述脾胃寒熱虛實的病機變化，如“脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹，經溲不利”以及“胃中熱則消谷，令人懸心善饑；胃中寒則腹脹”。

進一步，《內經》還涉及到了脾胃相關的理、法、方、藥。《素問·臟氣法時論》提出“脾苦濕，急食苦以燥之”以及“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”的原則。用藥提到“脾癉者，口中甘，治之以蘭，除陳氣也”，用方提到“胃不和則臥不安，半夏秫米湯主之”。不僅如此，《內經》還提出從脾胃論治其他疾病的治療思想，如“治痿獨取陽明”一說。

《傷寒論》從三方面奠定了脾胃學說的證治基礎。首先，其六經辨證思想開脾胃分治之先河。分設陽明病與太陰病，并分別以“陽明之為病，胃家實是也”與“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”的提綱總括之。陽明病熱盛津傷、化燥成實的特點與太陰病脾陽虛弱、寒濕阻滯的特點相對，一為里、熱、實證，一為里、虛、寒證，治法方藥也因此不同，一者采用清、下二法，一者采用健脾溫中之法。太陰與陽明，一寒一熱，一虛一實，一陰一陽。

其次，無論是在潛方用藥還是藥后調攝方面均體現了其對脾胃的顧護。在攻邪為主的方藥中，多配伍甘草、生姜、大棗等調護胃氣，如攻下逐水之十棗湯中以大棗十枚護養脾胃，防甘遂、大戟、芫花之峻烈。在藥后調攝方面，桂枝湯及烏梅丸方后均禁生冷、粘滑；三物白散方后“以白飲和服”。此外，大、小承氣湯煎服法中還強調“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”，以中病即止，避免藥過傷及脾胃。最后，仲景關于“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”及“若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈”的論述強調了先安未受邪之地的治未病、既病防變思想，體現了其對避免脾胃受損的重視。

李東垣《脾胃論》的問世標志著脾胃學說的形成，其理論體現在三方面：一個概念；兩個重要觀點；兩大治法與方劑。李皋首次提出“陰火”概念，闡述了“陰火”的形成過程，指出“陰火”根源于“陰不降、陽不升”，并暗示“升降浮沉”與“陰火”的對應關系，升降失常是導致多種疾病的根本病機。他認為“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之”，可見元氣之盛衰全在脾胃，欲實元氣，當調脾胃。因此提出脾胃為元氣之本，升降之樞的觀點。并指出“損傷脾，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”，即脾胃受損將出現兩種升降失常之變。李皋還提出“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點，并創立“甘溫除熱”和“升陽散火”兩大治法及“補中益氣湯”和“升陽散火湯”兩大方劑，被后世醫家奉為經典名方。

明清時期，脾胃學說又得到了進一步補充，葉天士重視顧護胃陰，形成胃陰學說，彌補了東垣之說的不足，指出“降非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣。不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”。

現代醫學認為中醫學中的脾胃既不同于西醫學中的消化系統，也不等同于胃、脾及胰腺等器官，而是一功能系統。很多學者運用先進的科學手段從整體水平[1-4]、組織器官水平[2，5]、細胞分子水平[3，7-8]探討了脾胃學說的本質，豐富了脾胃學說的現代科學內涵。在整體水平層面，脾胃學說涉及中樞神經系統[1]、腸神經系統[2-3]及神經-內分泌-免疫網絡[4]；在組織器官水平層面，涉及生物力學[5]、胃腸運動[2]及心血管疾病[6]；近年來，在細胞分子水平層面的研究成為熱點，脾胃學說與生物膜/線粒體[7]、信號轉導[3]、物質轉運及能量代謝[8-9]密切相關。

2脾胃學說與外科疾病的關系

2.1 脾失健運所致外科病 脾胃學說與多種外科疾病有關，這與脾胃的生理功能、病理特點密不可分，即：脾主運化、主統血、主升清、主肌肉、主四肢、為之衛、為氣血生化之源、為生痰之源；胃主受納腐熟、主通降、為水谷之海。其中脾主運化為脾最為重要的生理功能，分為運化水谷和運化水濕兩方面。運化水谷指脾氣促進食物的消化和精微的吸收并進行輸布的功能，從而為化生精、氣、血、津液提供足夠的養料，以營養臟腑、經絡、四肢百骸以及筋肉皮毛。若脾主運化食物的功能減退，則氣血生化乏源、臟腑經絡失養。運化水液指脾氣有助于將人體所攝入的水液吸收，并把吸收的水液輸布至全身，以發揮滋潤、濡養作用；并可將體內多余的水分，及時地轉輸至肺和腎，通過肺、腎等氣化功能，化為汗和尿排出體外，即調節水液代謝。因此，如果脾主運化水液功能減退，必然導致水液在體內的停滯，從而產生水濕痰飲等病理產物。

外科疾病多因先天脾胃虛弱，或久嗜膏粱厚味、辛辣炙煿之物損傷脾胃，致脾失健運，諸病變生，種類之廣涉及瘡瘍、乳房疾病、癭(甲狀腺疾病)、瘤巖、皮膚病、肛門直腸疾病、泌尿男性疾病、周圍血管病以及腸癰等其他外科疾病。

若聚濕生濁，邪毒濕濁留阻肌膚，郁結不散，可使營衛不和，氣血凝滯，經絡壅遏，化火成毒而成癰腫；若痰濁凝聚則可發為流痰(骨與關節結核)，結于頸項則成瘰疬(頸部淋巴結結核)。

在乳房疾病方面，素有“乳房屬胃”之稱，且足陽明胃經“從缺盆下乳內廉”，足太陰經筋“結于脅，散于胸中”。具體而言，若產后飲食不節，脾胃運化失司，陽明胃熱壅滯，可使乳絡閉阻不暢，郁而化熱，形成乳癰，火毒熾盛者可進展為乳發，肝胃兩經濕熱蘊結乳房亦可致乳發形成；若肝氣犯脾，脾失健運，痰濕內生，痰火凝結，阻滯乳絡可形成乳癆(乳房結核)；思慮傷脾，痰濕內生，氣滯痰凝瘀血結聚形成乳癖、乳核；飲食失節，濕熱蘊結脾胃，化生痰濁，隨氣流竄，結于乳中，阻塞經絡，氣血不行，日久成乳巖。

在甲狀腺疾病方面，常由憂思郁怒，肝旺侮土，脾失運化，津液積聚為痰，結于結喉可形成肉癭(甲狀腺腺瘤或囊腫)；若兼氣滯血瘀，日久可發展為石癭(甲狀腺癌)。脾胃受損致其他體表部位產生瘤、巖的過程與上述乳巖、石癭的形成過程相似，均為濕蘊日久而成濕毒，或兼受邪火熬灼，凝結成痰，痰濁積聚而為瘤、巖。

脾失健運還可導致多種皮膚病，如濕熱內生，灼津成痰，凝滯肌膚，可發粉刺；兼外受風邪，風濕熱邪浸淫肌膚導致濕疹；化熱生風，郁于皮膚腠理，則易發風瘙癢(皮膚瘙癢癥)；蘊于血分，血熱生風，則可發為白疕(銀屑病)；若濕熱熏蒸頭面，蘊阻肌膚，則易形成黃褐斑、面游風(脂溢性皮炎)。

脾胃學說與肛門直腸疾病可謂直接相關，飲食不節，損傷脾胃，濕熱內生，下注大腸，蘊阻肛門，可導致痔瘡、肛隱窩炎(肛竇炎)及肛癰等多種肛門疾病。多種泌尿男性疾病也與脾胃功能相關，若脾虛不能將水谷精微輸布于泌尿生殖系統，致使其功能失調，則表現為遺尿、遺精、陽痿、不育等；運化水液失司，則水液積聚形成水疝(睪丸或精索鞘膜積液)；濕聚成痰，滯于陰莖，則發為陰莖痰核；蓄于膀胱，則為癃閉。

在周圍血管疾病方面，脾胃功能受損可致水濕失運，火毒能生，濕熱積毒下注脈中而發血栓性淺靜脈炎。此外，腸癰之急性闌尾炎與脾胃受損密切相關，多因暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，導致腸道功能失調，糟粕積滯，濕熱內生，積結腸道而成癰。

2.2 脾不統血所致外科病 《血證論》中指出：“脾統血，血之運行上下，全賴于脾，脾陽虛則不能統血”，脾主統血指脾氣具有統攝血液在脈中運行，防止其逸出脈外的作用。《醫學入門》中有：“蓋諸氣血皆生于谷氣，胃氣一復，血自循軌”，因此脾主統血與脾主運化功能密切相關，脾氣健運，氣血生化有源，則氣固攝血液作用健全，不會出現離經之血。若脾氣不足，則統攝無權，血即妄行，離經外溢，留經內溢，變生諸患。在外科疾病方面表現為便血、尿血、乳衄、血瘤以及皮下出血如紫癜、瘀斑。其中血瘤相當于西醫的血管瘤，常見毛細血管瘤和海綿狀血管瘤，血瘤的形成與脾主統血、脾主運化均相關，脾失統攝，血液離經；脾失健運，濕聚成痰，離經止血與痰相搏，瘀積而成血瘤。

2.3 脾胃升降失常所致外科病 脾胃同居中州，五行屬土，是氣機升降出入的樞紐，《類經》云：“樞則司升降而主乎中者也”。脾主升清，脾氣上升不僅能將其運化所得的水谷精微等營養物質上輸于心、肺、頭目，化生氣血營養全身，還能維持人體內臟處于相對恒定的位置，防止其下垂。胃主降濁，降則飲食物得以受納腐熟，傳導排泄。脾氣升，胃氣降，升降相因，人體的消化、吸收功能才能正常，誠如葉天士之謂：“脾宜升則健，胃宜降則和”。若脾氣無力升舉，反而下陷，提攝失司，則可出現脫肛、內痔脫出等外科疾病。若長期勞倦，站立負重，傷及脾氣，則血壅于下，易結成筋瘤，即下肢靜脈曲張。胃主降濁功能失常在外科疾病中以急性闌尾炎最為常見，通常因暴飲暴食，或嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導致腸道功能失調，糟粕積滯，濕熱內生，積結腸道而成癰。

2.4 脾在體合肉、主四肢與外科病 《素問集注·五臟生成篇》中指出：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肌肉”，《素問·痿論》也指出：“脾主身之肌肉”。因此，脾胃健運，氣血生化有源，肌肉、四肢得到水谷精微充養，則肌肉豐滿發達，四肢活動輕勁有力，故《素問·陰陽應象大論》謂：“清陽實四肢”。若脾失健運，必致肌肉瘦削，四肢萎軟，正如《素問·太陰陽明論》中說：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”

脾在體合肉、主四肢，在外科病中主要表現為周圍血管疾病，特別是慢性難愈性創面。慢性難愈性創面屬中醫學“潰瘍”范疇，《外科理例》說：“生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌肉自生”，可見脾胃健運對創面愈合的重要性。脾胃健旺則肌肉得以濡養，肉芽生長鮮活，易于生肌斂創收口；脾胃虛弱，生化乏源，肌肉失養，新肌不生或難生，創面難斂，常見于糖尿病足潰瘍、創傷性潰瘍、壓力性潰瘍。陳遜文[10]等研究表明，健脾干預可使嚴重創傷大鼠模型創面鮮活，滲液減少，周圍紅腫消退加快，促進新生肉芽組織的生長，愈合時間明顯縮短。此外，脫疽也與脾在體合肉、主四肢相關，若脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，則內不能容養臟腑，外不能充養四肢，加之脾腎陽氣不足，復受寒濕之邪，郁久化熱，紅腫潰膿，壞疽脫落，所謂“脾氣虛則四肢不用”。

2.5 脾為之衛”與外科病 衛氣是由水谷精微中慓疾滑利的部分所化生，運行迅速，活力較強，外行于皮膚腠理，內行于臟腑，布散全身。其生理功能可概括為護衛肌表、溫煦機體、調節腠理開闔，因此衛氣與皮膚腠理密切相關。而衛氣又是由脾胃運化的水谷精微所化生、滋養，因此有“脾為之衛”的概念，即脾對衛氣的充盛及功能的維持有重要意義。“脾為之衛”功能失常在外科病中主要表現為皮膚疾病，如蕁麻疹、皮膚瘙癢癥。可因飲食不節，過食辛辣肥厚，損傷脾胃，濕熱內生，化熱生風；或因脾胃虛損，表衛失固，外邪乘虛而襲。致風濕熱邪阻于膚腠之間，內不得通，外不得泄，使營衛不和，氣血運行失常而發病。

3脾胃學說在外科病中的應用脾胃學說與多種外科疾病相關，并且在瘡瘍等外科病中又貫穿整個疾病的發生發展過程，因此脾胃學說在外科病中可謂橫向縱向均具有重要意義。在橫向應用方面，多種外科疾病的病機常相同而發病表現不同，如脾胃虛弱所致中氣下陷證，采取異病同治的原則；在縱向應用方面，應根據疾病的發生發展及所處階段不同，辨證施治，采取同病異治的原則。

3.1 同病異治 同病異治的治療原則在陳實功所著《外科正宗》中體現得尤為突出。陳氏辨治瘡瘍以“外病內治，治內尤重于脾胃”為原則，全書多處體現其對脾胃的重視，如“瘡全賴脾土，調理必要端詳”、“得土者昌，失土者亡”、“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也”。同病異治具體體現在對瘡瘍的分期論治中兼顧脾胃及調攝防護方面。在瘡瘍初起(初期)時，雖用消法，但強調清熱解毒不可苦寒太過，以免中傷脾胃，同時苦寒太過又有冰伏邪熱之嫌；膿已成(中期)則以托法為主，宜理脾和胃，補氣養血，透邪外達，投“托里溫中健脾之藥，務要催托毒氣在外”，以免邪毒內陷；潰后(后期)采取補法，“俱不可損傷元氣，脾胃為要”，以補益脾胃、益氣養血為主，助養新生，促進創口愈合。在調攝防護方面，陳氏指出：“節飲食，調寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損脾胃也”，體現了其重視調養脾胃以預防瘡瘍的思想。不僅如此，陳氏還強調瘡瘍潰后胃氣的恢復，如：“人之病中腫痛時，自然痛傷胃氣，諸味不喜，直待潰后，膿毒一出，胃氣便回，方欲思食，彼時但所喜者，便可與之以接補脾胃”，不僅列舉具體方劑用于瘡瘍后期調理，還特別注意食療護脾健胃，創制八仙糕、參術糕、白術糕、人參糕等食療方。

3.2 異病同治 異病同治的治療原則以防己黃芪湯、補中益氣湯及參苓白術散的適應癥為典型代表。補中益氣湯為李東垣《內外傷辨惑論》中的名方，以此為基本方加減可治療多種外科疾病，如脫肛、內痔脫出、子宮脫垂、疝氣、筋瘤、尿失禁、癃閉以及圍手術期相關癥狀。其中脫肛、內痔脫出、子宮脫垂、疝氣皆因中氣下陷，升舉無力，予補中益氣湯可升陽舉陷；筋瘤證屬勞倦傷氣者，因久站久行或勞累傷及脾氣，血壅于下，治宜補中益氣，活血舒筋；尿失禁、癃閉者皆因中氣陷而不能收攝，故《內經》云：“中氣不足，溲便為之變”，《證治匯補·癃閉》也謂：“有脾胃氣弱，通調失宜者”，治宜升清降濁，化氣行水；圍手術期出現胃腸功能障礙、乏力、虛熱等癥狀可應用補中益氣湯甘溫除熱，升清降濁，盡快恢復胃腸動力，改善氣虛發熱的癥狀。

參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，在外科病中可用于皮膚病、息肉病、深靜脈血栓的治療以及消耗性疾病、燒傷后期治療。多種皮膚病，證屬脾虛濕蘊者，如癤、膿皰瘡、帶狀皰疹、黃褐斑、脂溢性皮炎及濕疹等，予參苓白術散可健脾和胃，清化濕熱以達解毒、止痛、止癢之效；息肉病證屬脾胃虛弱者，常表現為腹痛綿綿，大便稀薄，常伴有泡沫和黏液，息肉脫出不易還納，治宜補益脾胃；深靜脈血栓證屬氣虛濕阻者，表現為下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動后加重，休息抬高下肢后減輕，青筋迂曲，倦怠乏力，治宜益氣健脾，祛濕通絡。參苓白術散也可用于燒傷后期，此時火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損，證屬脾虛陰傷。治宜補氣健脾，益胃養陰，可與益胃湯合方治療；消耗性疾病，如癌腫晚期或手術、放化療后，食欲不振，神疲肢軟，惡心欲吐，亦或是艾滋病出現消化系統癥狀，如腹瀉久治不愈，全身乏力，食欲不振等，均屬于脾胃虛弱的表現，予參苓白術散可益氣健脾，滲濕止瀉，使諸證緩解。

防己黃芪湯出自《金匱要略》，原方以“防己一兩，黃芪一兩一分，白術三分，甘草半兩、炙，上銼，每服五錢匕，生姜四片，棗一枚”，其中黃芪、白術健脾燥濕，防己利濕消腫。近年來，防己黃芪湯被應用于多種外科疾病中，療效確切，導師裴曉華教授擅長應用防己黃芪湯治療腫瘤相關性疾病，在腫瘤能量代謝方面，痰濕為主要病理產物，因此防己、黃芪、白術合用，健脾燥濕，共奏消已生之痰濕，止生痰之源之效。

4小結脾胃學說經《內經》、《傷寒論》、《脾胃論》三部經典著作的奠基與形成，并經后世醫家的補充與發展，成為中醫理論的重要組成部分。脾胃的各項生理功能、病理特點與多種外科疾病的發生發展密切相關，并橫向、縱向貫穿于外科病的治療中。外科病臨證時，應謹記先賢從脾胃論治及顧護脾胃的學術思想，并探索、拓展脾胃學說在現代疾病譜中的應用范圍，以求古為今用，發展創新。

[1] 卓緣圓.電針對脾虛證幼鼠中樞神經細胞保護作用的研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2010.

[2] 鈕 月.中藥治療肝郁脾虛IBS-D的臨床觀察及療效與腦腸肽相關性研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2016.

[3] 劉 蕓.舒胃湯對FD(肝郁脾虛型)大鼠小腸神經-ICC-平滑肌網絡信號傳導通路的研究及其作用機制[D].長沙:湖南中醫藥大學,2015.

[4] 涂 星.疏肝健脾止瀉復方中藥對IBS-D模型大鼠神經—內分泌—免疫網絡的調控機制研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2015.

[5] 馮 斑,王慧平,黨 凱,等.脾虛對小鼠比目魚肌形態和功能的影響[J].西北大學學報(自然科學版),2011,41(4):645-649.

[6] 張 巍,成澤東.從腸道菌群與“脾胃學說”相關性探討針灸防治心血管疾病[J].遼寧中醫藥大學學報,2017,19(4):168-170.

[7] 馬鐵明.脾氣虛證、脾陽虛證和脾陰虛證老齡大鼠模型心、腦組織中mtDNA缺失、呼吸鏈復合體酶活性的變化以及補益脾胃方藥作用機制的實驗研究[D].沈陽:遼寧中醫學院,2004.

[8] 侯麗穎,劉友章,賀松其,等.中醫脾與線粒體功能的相關性探討[J].上海中醫藥雜志,2008,42(7):3-4.

[9] 徐文娟,孫學剛.論脾虛是結直腸癌能量代謝障礙與上皮間質轉化的關鍵病機[J].中國中醫基礎醫學雜志,2015,21(5):500-502.

[10] 陳遜文,朱永展,陳志維,等.健脾益氣法治療嚴重軟組織損傷的實驗研究[J].中國骨傷,2008,21(9):664-666.