中西醫結合治療罌粟花粉致急性腎損傷1例

趙 華，肖明明，吳新萍，劉林昊，運苛政

（1.河南省鄭州市第九人民醫院，河南 鄭州 450053；2.河南省駐馬店市中醫院，河南 駐馬店 463600；3.成都中醫藥大學2015級碩士研究生，四川 成都 610075；4.鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450007）

國外報道近10年來急性腎損傷的發病率從0.65‰增長到5‰，需要透析的AKI發病率為0.295‰［1-2］。急性腎損傷的預后也不容樂觀，ATN和RENAL研究報道重癥患者發生AKI后的病死率分別為53.0%和44.7%，且存活的患者也容易進展至慢性腎病乃至終末期腎病［3-5］。因此，急性腎損傷不容忽視。筆者用中西醫結合方法治療罌粟花粉致急性腎損傷，療效確切，現闡述如下。

罌粟除了治療肺胃等疾病之外，更多地用于治療咳嗽、痢疾等頑癥，并解金石之毒。可以說，在南宋、遼、金、元時期，罌粟已得到應用［6］。

《證類本草》謂：“罌子粟，舊不著所出州土，今處處有之。人家因園庭中多蒔以為飾花，有紅白二種，微腥氣。其實作瓶子，似髇，箭頭中有米，極細。種之甚難。圃人隔年糞地，九月布子，涉冬至春始生苗，極繁茂矣。不爾，種之，多不出，出亦不茂。俟其瓶焦黃，則采之。主行風氣，驅逐邪熱，治反胃，胸中疾滯。丹石發動，亦可合竹瀝作粥，大良。然性寒，利大小腸，不宜多食。食過度，則動膀胱氣耳。”簡要記錄了罌粟具有的不良反應。

藥理研究總結出罌粟科植物的化學成分主要集中在該科植物所含的異喹啉類生物堿，其他成分尚有揮發油、呋喃類化合物等，其藥理作用主要體現在對神經系統作用、抗腫瘤、抗病毒等方面［7］。

劉某，女，39歲，2017年6月21日初診。因自行服用罌粟花粉后（5～10g）出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，腰脹，怕冷，全身乏力，持續約10min，未予重視及治療。次日即出現腰脹加重，肉眼血尿、陰道出血，鼻血，耳鳴，怕冷等不適，訴既往體檢未見異常，生化檢驗示肌酐393.4μmol/L（參考值41～73μmol/L）、尿素氮26.05mmol/L（參考值2.6～7.5mmol/L）、尿酸659μmol/L（參考值142～339μmol/L）、甘油三酯2.2mmol/L、胱抑素C2.66mg/L（參考值0～1.16mg/L），余未見異常。泌尿彩超未見明顯異常。血常規示紅細胞2.5×1012/L、血紅蛋白80g/L，余未見異常。尿蛋白定量示36.2mg/24h。自身免疫抗體譜未見異常。甲狀旁腺激素示203.47pg/mL（參考值6～80pg/mL），門診遂以“腎衰病、急性腎損傷”收入院。入院體質檢查示脈搏68次/分，呼吸20次/分，體溫36.5℃，血壓140/70mmHg，發育正常，急性病面容，神志清，口唇無紫紺，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，頸部無抵抗。胸廓對稱，全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑及瘀點，全身淺表淋巴結未捫及，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率68次/min，律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性雜音。腹部柔軟無壓痛及反跳痛。雙腎、肝區無叩痛，腸鳴音4～5次/min，雙下肢無水腫。癥見神疲乏力，面色稍黃，神志清，口渴、惡心欲吐，怕冷，雙下肢無水腫，腰酸脹。無尿血、便血、鼻衄等，無頭暈、胸悶、氣緊等，二便正常，納眠差，舌質暗紅苔黃膩，脈弦。入院診斷為腎衰病——脾腎氣虛，濁毒互結、急性腎損傷、腎性貧血、高脂血癥。予以優質低蛋白飲食，避免腎毒性藥物及食物攝入，給予腎康注射液80mg靜滴，重組人促紅細胞生長素注射液1萬U皮下注射，非布司他抑制尿酸生成，非諾貝特降脂，骨化三醇改善腎性骨病。中醫辨證為脾腎氣虛，濁毒互結。治以補益脾腎，通腹瀉濁。方用以藿樸二陳湯加減。藥用藿香15g，佩蘭15g，蒼術10g，厚樸15g，紫蘇15g，竹茹20g，法半夏15g，陳皮15g，黃芩15g，黃連15g，山茱萸15g，淫羊藿20g，菟絲子30g，水蛭6g，蟬蛻20g，全蝎6g（沖服），地龍15g，丹參30g，酒軍15g。10劑，日1劑，日3次，每次100mL。2017年7月2日二診，神志清，精神可，疲倦乏力較前緩解，腰脹較前減輕，仍覺怕冷，夜尿2～3次，惡心欲吐消失，無尿頻、尿急、尿血，無心累、胸悶、胸痛等，納眠差，二便正常，舌質暗紅，苔薄黃微膩，脈弦。血常規示紅細胞2.4×1012/L、血紅蛋白82g/L、紅細胞壓積22.9%、紅細胞分布寬度52.9fL、紅細胞分布寬度變異系數15.6%，余未見異常。生化全套示胱抑素C1.78mg/L、肌酐169μmol/L、總蛋白64.5g/L、載脂蛋白A10.91g/L。凝血全套未見異常。尿常規未見異常。中醫辨證仍為脾腎兩虛，濁毒互結。治以補益脾腎，通腹瀉濁。上方加減。藥用藿香15g，佩蘭15g，蒼術10g，厚樸15g，黃芩15g，黃連15g，山茱萸15g，淫羊藿20g，菟絲子30g，杜仲15g，牡蠣15g，狗脊15g水蛭6g，蟬蛻20g，全蝎6g（沖服），地龍15g，丹參30g，酒軍15g。10劑，日1劑，日3次，每次100mL。2017年7月15日三診，生化檢驗示尿素氮6.55mmol/L、肌酐81.9μmol/L、膽固醇5.45mmol/L、甘油三酯2.21mmol/L、低密度脂蛋白3.3mmol/L、胱抑素C0.96mg/L。尿蛋白定量示193.8mg/24h。神志清，精神可，疲倦乏力明顯緩解，怕冷減輕，仍覺稍有腰脹，納可，眠差，夜尿1～2次，余未訴特殊不適。舌質暗紅苔薄黃，脈弦。按效不更方，予以上方加減。藥用藿香15g，佩蘭15g，蒼術10g，厚樸15g，生曬參30g，茯神15g，山茱萸15g，淫羊藿20g，菟絲子30g，龍骨15g，杜仲15g，牡蠣15g，狗脊15g水蛭6g，蟬蛻20g，全蝎6g（沖服），地龍10g，丹參30g，酒大黃5g。10劑，日1劑，日3次，每次100mL。1個月后隨訪，肌酐恢復正常、血紅蛋白97g/L，夜尿0～1次，睡眠有所改善，勞累后覺腰脹但可忍受，余未訴特殊不適。

方解：患者惡心欲吐，食后即吐，腰酸，畏寒，舌質暗紅，苔黃膩。中醫辨證為脾腎氣虛，濁毒互結。治法為補益脾腎，通腹瀉濁。治以藿樸二陳湯加減。脾腎氣虛，脾虛運化不足，濕濁內生，濕邪黏膩而滯，難以速去，濕蘊日久化熱。腎失開闔，濁毒內蘊，水為至陰，其本在腎，水濕壅盛與濁毒夾雜，阻滯氣機，氣行不暢則血不行，終至血瘀，則會出現腰酸耳鳴，心累，夜尿多，納差，舌質暗紅苔黃膩等癥狀。故以藿香、佩蘭、蒼術、厚樸化濕濁降逆氣。水蛭有抗凝、抗血栓、降血脂、抗炎作用，并可降低全血及血漿黏稠度，改善血液流變學，同時可顯著降低血肌酐、尿素氮以及減少尿蛋白排泄率［8］。地龍有降脂、抗凝、抗血栓、抗炎、抗組織胺及利尿作用，對巨噬細胞有雙向調節作用，可改善腎血流量，減輕高凝狀態，促進腎組織的重修復。蟬蛻有免疫抑制作用，可緩解腎臟血管痙攣，改善腎血流量，促進腎功能恢復［9］。酒大黃通腹瀉濁，降肌酐，清熱解毒、活血祛瘀，清熱利水化濕。丹參可調節腎組織一氧化氮合成酶活性，促進再灌注后腎功能的恢復，對過量產生的一氧化氮又具有抑制作用，保護腎功能免受損害，對腎缺血再灌注所致的腎小管及腎小球損傷均有明顯的保護作用［10］。

體會：急性腎損傷是一種常見的臨床綜合征，主要表現為腎功能急劇下降，其診斷有賴于血肌酐的升高和尿量的減少。急性腎損傷在住院患者尤其是重癥患者中十分常見，目前尚無有效的治療方法，嚴重時需進行腎臟替代治療［11］。急性腎損傷屬中醫“腰痛”、“癃閉”、“關格”等范疇。《靈樞·脈度》中提出關格病機為“陰陽俱盛，不得相榮”。“關格者，不得盡期而死也”。可見古人對關格、癃閉等有很深的認識。中醫治療急性腎損傷有早期干預的優勢，通過辨證論治，腎損傷不同時期采用不同的方法，在少尿期可采用直腸給藥排出多于的水及毒素等物質，對于急性腎損傷還有后期調理修復的作用，通過扶正氣，祛邪促進機體修復。用中藥的同時應慎選藥物，避免使用腎毒性藥物。