柳越冬治療高位復(fù)雜性肛瘺經(jīng)驗(yàn)

童曉萌，柳越冬

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110100）

肛瘺是肛周間隙化膿感染發(fā)展到慢性期階段形成的瘺口或隧道［1］。柳教授從事肛腸病專業(yè)20余年，現(xiàn)將其治療高位復(fù)雜性肛瘺經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肛瘺的病因尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為是膿腫自行破潰，直腸肛門損傷致細(xì)菌侵入，會(huì)陰部手術(shù)后感染，結(jié)核病繼發(fā)，血行感染，克羅恩病并發(fā)等形成。中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺病因與火毒濕熱、余毒留戀等有關(guān)。《外科正宗》云：“夫臟毒者，醇酒厚味、勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊。”［2］《醫(yī)門補(bǔ)要》記載：“濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂，或愈月又潰，每見(jiàn)由此成癆者……若咳嗽而成漏者，不治。”［3］

2 診斷方法

柳教授認(rèn)為應(yīng)重視高位復(fù)雜性肛瘺的診斷，如果不進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前檢查就盲目手術(shù)，易造成支管空腔的遺漏，從而導(dǎo)致誤診。及時(shí)建立與患者之間的信任，降低患者對(duì)術(shù)前檢查的恐懼感，快速、準(zhǔn)確的完成術(shù)前檢查。視診觀察肛門外觀形態(tài)，外口的數(shù)量形態(tài)及外口相對(duì)于肛門的位置。高位復(fù)雜性肛瘺的外口通常大于1個(gè)，且距離肛門稍遠(yuǎn)。指診找到內(nèi)口位置，同時(shí)下肛門鏡確定與外口之間的瘺道直行或彎曲。柳教授認(rèn)為必須進(jìn)行X線瘺管造影，輔助以超聲等檢查，才能更加明確瘺管走行、分支、深淺。術(shù)中取病理檢驗(yàn)排除惡變可能。明確診斷是高位復(fù)雜性肛瘺治療過(guò)程中不可或缺的一部分，盲目手術(shù)則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口反復(fù)發(fā)作甚至瘺道假性愈合，降低患者的生活質(zhì)量，因此明確診斷對(duì)指導(dǎo)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

3 手術(shù)方法

高位復(fù)雜性肛瘺通常采用掛線療法治療，對(duì)口引流法是在掛線療法基礎(chǔ)上的改良與創(chuàng)新，是現(xiàn)代肛腸科治療高位復(fù)雜性肛瘺應(yīng)用最多的療法其中之一，具有中醫(yī)特色與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。麻醉成功后取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后于肛旁適當(dāng)位置向肛內(nèi)方向做一放射狀切口，持探針從切口處向肛內(nèi)探查，可探及各竇道走向，于主竇道近端適當(dāng)位置偏前處做一梭形切口，食指于肛內(nèi)做引導(dǎo)，探針從內(nèi)探出，切除內(nèi)外口之間皮膚，引入橡皮筋松緊度適宜掛緊。再于其余各竇道外口處做一梭形切口，每?jī)蓚€(gè)切口之間用止血鉗鈍性分離炎性組織，剔除瘺道壁部分炎性組織，并于每?jī)蓚€(gè)切口間引入橡皮膠膜以充分引流，引流條可自由轉(zhuǎn)動(dòng)以充分促進(jìn)分泌物排出。最后以止血灌腸散（院內(nèi)制劑）于油紗條中嵌入創(chuàng)腔。

4 術(shù)后護(hù)理

高位復(fù)雜性肛瘺通常是由反復(fù)感染所致，術(shù)后需要嚴(yán)格控制感染，否則將會(huì)影響組織愈合與創(chuàng)面恢復(fù)。術(shù)后前3天應(yīng)予頭孢類等抗生素以預(yù)防感染。第1周換藥應(yīng)每日兩次用生理鹽水或雙氧水沖洗傷口及橡皮片，深度清潔保持創(chuàng)面新鮮。沖洗后將雷夫諾爾溶液浸泡紗條嵌入瘺口內(nèi)深度清潔。同時(shí)進(jìn)行紅光、激光照射、穴位貼敷等療法治療。術(shù)后第1周用銀黃清熱湯（院內(nèi)制劑）熏洗坐浴，保持創(chuàng)面清潔，待瘺道逐漸愈合，術(shù)區(qū)皮膚爬皮上長(zhǎng)，予白芨生肌湯（院內(nèi)制劑）熏洗坐浴，促進(jìn)創(chuàng)面收口，肌肉皮膚生長(zhǎng)。恢復(fù)后期，創(chuàng)口逐漸愈合，以墊棉法充塞壓迫各皮橋促進(jìn)肌肉組織與皮膚粘連。

對(duì)口引流術(shù)是一種低成本，方法便捷，療程相對(duì)較短的手術(shù)方法。各個(gè)切口之間均以引流橡皮條連接，使膿腐快除，新肉快生，且引流通暢徹底，換藥時(shí)便于徹底清潔各皮橋之間的分泌物，手術(shù)過(guò)程中對(duì)血管神經(jīng)損傷少，創(chuàng)口較小，有利于后期肉芽組織生長(zhǎng)，管道黏連愈合。

術(shù)后初期用銀黃清熱湯涼血止血，以減輕創(chuàng)傷引起的出血、紅腫、皮溫升高等癥狀。藥用黃芩30g，黃連30g，金銀花30g，黃柏30g，知母30g，土茯苓20g，生地20g，苦參20g，赤芍20g。恢復(fù)后期為防止創(chuàng)面氣血不暢引起的疼痛，予白及生肌湯以收斂生肌止痛。藥用白及30g，大血藤30g，桃仁30g，牡丹皮20g，梔子20g，姜黃30g，五倍子20g，玄參20g，椿皮20g。

二者結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。對(duì)口引流術(shù)與中藥熏洗結(jié)合運(yùn)用，是中西醫(yī)結(jié)合治療高位復(fù)雜性肛瘺的一大特色，既是對(duì)切開(kāi)掛線法的深造與傳承，同時(shí)又融合了祖國(guó)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，二者互相兼容，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了術(shù)后感染幾率，比單純手術(shù)治療更有優(yōu)勢(shì)。

5 總 結(jié)

柳越冬教授認(rèn)為手術(shù)的成功只占高位復(fù)雜性肛瘺完全治愈的50%，而術(shù)后換藥則占剩余50%，術(shù)后換藥以及熏洗理療等是必要的。柳教授將對(duì)口引流術(shù)與中藥熏洗巧妙結(jié)合，開(kāi)拓了手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的新思路，最大程度的避免了大面積的肛門損傷，創(chuàng)口小、損傷少、療效高。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 秦乃宏．肛瘺手術(shù)76例臨床診治分析［J］．大家健康（學(xué)術(shù)版），2015，9（18）：124．

［2］ 楊云，趙紅波，范嫻嫻，等．劉建平運(yùn)用中藥藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，24（17）：57-58．

［3］ 韋平，谷云飛，張正榮．中醫(yī)對(duì)肛瘺認(rèn)識(shí)及治療溯源［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（11）：147-148．