桂枝加附子湯加減臨床運用舉隅

王君琴

（首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院中醫科，北京100048）

《傷寒論》辨太陽病脈證并治上二十條“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”該方具有調和營衛、扶陽固表之功效，臨床只要辨證準確，可以應用在多種疾病，并且療效顯著，現將其臨床應用舉隅報道如下。

1 自汗、漏汗

患者劉某，男，26歲，體態微胖，曾因某夏天貪涼久呆于空調屋達數月，此后出現自汗不止，易感冒，后背發涼，陣陣惡風，他自己的話比別人都怕冷，納可，二便可，舌淡紅苔薄白，脈浮緩。予桂枝附子湯加減，處方如下：桂枝15 g，白芍20 g，甘草 10 g，大棗 12 g，制附子（先煎）15 g，桑葉 30 g，生龍骨 20 g，生牡蠣 20 g，黃芪 30 g，白術 15 g，生姜10 g，細辛6 g。5劑后患者汗出惡風癥狀大為好轉，繼服10劑痊愈。

按：本例患者汗漏不止，畏風，惡寒，屬汗出日久導致陽虛，陽虛進一步加重衛表不固，正如《臨證指南·汗》謂“陽虛自汗”也，辨證營衛失調、陽虛不固，正與桂枝加附子湯病機契合，方中桂枝湯調和營衛，制附子溫經復陽、固表止汗。桑葉性味甘寒，《神農本草經》載其“除寒熱，出汗”，清初名醫傅青主譽之為“收汗之妙品”。龍骨、牡蠣調和陰陽、潛鎮攝納，共桑葉加強斂汗之力，黃芪、白術益氣固表，細辛加強助陽之力。全方共奏助陽止汗之功。

2 頑固性濕疹

患者薛某，女，63歲，患慢性濕疹10余年，以腹部、雙下肢大片皮疹為主，伴瘙癢無度，數年間服湯劑無數，癥狀鮮有好轉，近2年靠服抗過敏藥維持，最近抗過敏藥也較差，以皮膚皮疹伴重度瘙癢為主，苦不堪言，再次尋求草藥治療，已服他醫7劑不效，余查處方仍是一派清熱解毒利濕之劑，追問病史，患者極度怕冷伴自汗，常常顏面周身大汗淋漓，口中和，二便調，舌淡苔白略水滑，脈沉細，予桂枝加附子湯合苓桂劑化裁，處方如下：桂枝 15 g，白芍 20 g，生姜 15 g，大棗 15 g，制附子（先煎）15 g，茯苓 30 g，白術 15 g，烏梢蛇 12 g，防風 15 g，地膚子 30 g，白鮮皮30 g，黃芪 30 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，甘草12 g。7劑后怕冷出汗、瘙癢都大為好轉，繼服14劑已無怕冷出汗，瘙癢止，濕疹基本痊愈。

按：濕疹是一種非常常見的過敏性皮膚病，常表現為多形性皮疹，按發病過程，可分為急性，亞急性和慢性3種，初期常以濕熱多見，但該患者病程已久，且屢用清熱解毒之品，已陽氣大傷，詳問病史，患者極度怕冷且冷汗淋漓，結合舌脈，辨證陽虛水泛、營衛失和，擬桂枝加附子湯使陽復表和，固陽以攝陰，苓桂術甘湯健脾利濕，烏梢蛇、防風、地膚子、白鮮皮祛風止癢，且取風藥勝濕之義，黃芪益氣固表，巴戟天、淫羊藿增強助陽之力，辨證用藥準確，所以患者瘙癢無度的頑固性濕疹，才能收到立竿見影之效。

3 鼻 炎

患者王某，男，51歲，每年于春季發作打噴嚏、流清涕，伴鼻癢，眼睛癢，今年癥狀明顯加重，清涕連綿不斷，遇寒更甚，西醫診為過敏性鼻炎，予服孟魯斯特、西替利嗪，每日各1片，癥狀改善不明顯，特來尋求中醫治療，伴隨癥：面色不華，納差，倦怠乏力，畏寒，常自汗出，舌淡苔白，舌體胖，脈浮緩，予桂枝加附子湯合玉屏風散加減如下：桂枝15 g，白芍 20 g，甘草 10 g，大棗 12 g，制附子（先煎）15 g，蒼耳子 15 g，辛夷花 12 g，茯苓 30 g，蒼術 15 g，細辛 6 g，黃芪 30 g，白術 15 g，防風 15 g，烏梅15 g，蟬蛻15 g，生姜15 g。5劑后鼻癢、流清涕、自汗、畏寒都明顯好轉，繼服10劑善后。

按：過敏性鼻炎屬中醫“鼻鼽”范疇，以突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為特征的一種常見病［1］。若不及時有效地治療，將嚴重影響患者日常的生活質量。《醫方考》中說：“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕。”我認為清涕連綿不斷也可以看作是“遂漏不止”的一種延伸，本案伴遇寒更甚，畏寒自汗，舌淡苔白脈緩，辨證屬脾肺陽虛，營衛不和，寒濕阻滯，鼻竅不利。附子主一身之陽氣，桂枝加附子湯解肌祛風，調和營衛，扶陽固表，佐玉屏風散益氣固表，蒼耳子、辛夷花散風通竅，茯苓、蒼術健脾祛濕，烏梅、蟬蛻有“脫敏煎”之義，細辛助陽散寒，共奏溫補脾肺，扶助元陽，調和營衛，溫化寒濕，通鼻竅散陰霾斂涕液之義。

4 雷諾氏綜合征

張某，女，48歲，因雙手指冷痛3年就診。患者3年前無明顯誘因出現雙手手指遇冷刺激，比如冬天未戴手套室外勞作，或較長時間接觸冷水后，出現雙手指變青或變白或變紫并伴有手指疼痛，曾在外院診斷為：“雷諾氏綜合征”。患者舌質淡，苔薄白，脈沉細。擬桂枝加附子湯合當歸四逆湯，處方如下：桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草 10 g，干姜 10 g，制附子（先煎）15 g，當歸 20 g，川芎 15 g，雞血藤 30 g，黃芪 30 g，細辛 6 g，陳皮 15 g，王不留行15 g，劉寄奴15 g，阿膠珠10 g，炙麻黃10 g。7劑后癥狀明顯好轉，繼服14劑善后。

按：雷諾氏綜合征是一組以肢端皮膚對稱性、發作性蒼白、發紺和潮紅為主要表現的臨床綜合征，又稱肢端動脈痙攣癥，至今原因不明，常因受寒等因素誘發，且大部分是年輕女性患者［2］。中醫學認為本病屬“血痹”范疇，究其病機乃寒邪凝結，瘀滯脈絡，四末失于溫煦，屬陽虛血虧寒凝的病理表現，其中桂枝溫通經脈，附子回陽暖臟，干姜、麻黃、細辛、黃芪回陽救逆、溫經散寒，歸芎芍、阿膠、雞血藤養血活血、祛瘀止痛，陳皮行氣。王不留行活血通閉，劉寄奴活血化瘀，這兩味藥均有改善“微循環”的作用，全方共起回陽救逆、溫經散寒、養血通脈之效。

5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

患者王某，男，48歲，公司銷售人員，形體適中，無高血壓病史，常年嗜煙酒大餐，一年前因猝然暈厥被送醫院搶救，發現一支冠脈狹窄大于90%，被放置兩個支架，此后養病在家，一年來常覺心中悸動，惡風，夏天也不敢吹電扇，一天數次冷汗，要更換數次內衣，伴乏力，近日每天有短暫胸痛胸悶發作數次，又住我院心內科，請中醫科會診，視舌淡紅苔白略膩，脈沉細濡，納可，便調，口不渴，予桂枝加附子湯合瓜蔞薤白湯加減。處方如下：桂枝 20 g，白芍 15 g，甘草 15 g，大棗 15 g，制附子（先煎）30 g，瓜蔞 20 g，薤白 12 g，防風 15 g，透骨草 30 g，丹參 20 g，桃仁 12 g，當歸 15 g，紅景天 15 g，茯苓 30 g，山藥 30 g，干姜 12 g，枳殼 15 g。7劑后患者胸悶胸痛發作次數明顯減少，惡風減輕，汗出減少但仍有，此后微加減共服兩月痊愈。

按：本案心悸胸悶胸痛，惡寒自汗，結合舌脈，證屬心陽不足，陽虛不固，衛外失司夾痰瘀互阻證［3］。心陽虧虛，心氣不足，心失所養，故心悸胸悶；心陽虧虛，失于溫煦，衛表失固，則畏寒膚冷，汗出惡風；痰瘀交阻故見胸痛徹背，不得安臥，伴舌苔白膩。以桂枝溫通心陽，附子補火助陽，桂枝、甘草、干姜通心陽利血脈，瓜蔞、薤白豁痰，桃仁、丹參、當歸活血養血，茯苓、山藥健脾化痰，防風、透骨草祛風透表。現代藥理研究紅景天有改善心臟供氧的作用，全方共具溫通心陽、豁痰化瘀、通行血脈、調和營衛的作用。

6 討論

桂枝加附子湯出自醫圣張仲景《傷寒論》，治太陽病汗不得法，汗出不止，導致陰陽兩傷，予桂枝加附子湯解肌祛風、調和營衛、扶陽固表又兼健脾胃。其中附子回陽暖臟，桂枝振奮氣血，達衛氣以和營解肌；白芍斂陰和營，調和肝氣。桂芍合伍，寒溫得宜，收斂合拍，剛柔相濟，發散不傷陰，酸斂不礙邪；姜、棗、甘草和營健中，相輔相成，共奏調營衛和陰陽之功，用于營衛不和的體虛自汗，營衛不和的過敏性鼻炎，營衛不和的頑固性濕疹最為相宜。桂枝湯減生姜加當歸、細辛、通草其實就是當歸四逆湯，以當歸補血通脈；以桂枝、細辛、通草通陽散寒，三者與當歸、白芍相配還有調和營衛、調和氣血的作用；以附子，干姜扶陽；治手足厥寒脈細欲絕的雷諾病療效很好。而第5個案例中，汗為心之液，汗出過多而心陽受傷，自覺心中悸動，桂枝加附子湯扶陽和營之余，還隱藏著桂枝甘草湯甘溫扶虛補心胸陽氣之意，其中桂枝色赤又氣味辛溫，故能上補心陽之虛，又兼溫養血脈之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使辛甘化陽，益氣暖胸，溫暢血脈，心肌得養而心悸自安。

臨床上凡屬表陽虛、營衛不和、元陽虧損、寒邪閉阻，需解表止汗、調和營衛、溫經散寒、扶助元陽者，不必拘泥于何病何科，運用桂枝附子湯隨癥加減變化，均能收到滿意效果。這也充分體現了辨析病機的重要性和必要性，體現了中醫辨證論治理論的精髓！