經臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術21例臨床分析

王建國 ，劉 琪 ，薄 濤

（1.山西省中西醫結合醫院，山西太原030013； 2.山西中醫藥大學，山西晉中030619）

當前，腹腔鏡外科已為廣大普外科醫師所掌握，而最小創傷、術后無瘢痕的外科技術是外科發展的新趨向，經臍單孔腹腔鏡手術（Single incision transumbilical laparoscopic surgeny，SILS）是目前可行的無瘢痕手術。我科自2011年開始實施經臍單孔腹腔鏡膽囊單個器官切除術，其中2015年-2017年實施經臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術21例，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年10月-2017年10月山西省中西醫結合醫院普外一科實施的21例經臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除患者的臨床資料。其中男5 例，女 16 例，年齡 40～71歲，平均（57.2±15.3）歲，患者術前均確診膽囊及闌尾疾病，有膽囊、闌尾聯合切除的手術指征。

1.2 方法

患者術前禁食水6 h，臍部消毒，均未留置胃管，取平臥位，采用靜脈復合麻醉，取臍周左側弧形切口長約2 cm，氣腹針建立氣腹后，壓力設為12 mmHg，下方置入10 mm Trocar為觀察孔置入30°腹腔鏡，臍左向左側方向置入10 mm Trocar，臍上向右上方向置入5 mm Trocar，呈三角形排列，取頭高左側傾斜15°體位，臍左側為主操作孔，臍上為輔助孔，無損傷抓鉗向右下牽拉膽囊暴露出膽囊前三角，電鉤小心切開膽囊頸部及三角區覆蓋漿膜，然后膽囊向右上牽拉，暴露膽囊后三角，電鉤切開膽囊漿肌層向上直至膽囊底部，向下達膽囊頸部，用分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈用電鉤在無張力下凝斷，膽囊管用Hem-O-lok及鈦夾夾閉近遠端，中間用剪刀離斷，無損傷抓鉗牽拉膽囊頸部向右上牽拉，沿膽囊漿肌層電鉤游離完整切除膽囊，確認膽囊床無出血后將膽囊放置膽囊窩。將鏡頭更換至臍左側孔，臍上為主操作孔，臍下為副操作孔，更換患者體位為頭低左傾，先找到回盲部，沿盲腸帶找到闌尾根部，用分離鉗將闌尾系膜電凝夾閉離斷至闌尾根部，用Hem-O-lok及鈦夾夾閉闌尾根部近遠端，剪刀中間離斷，當闌尾根部炎癥較重時，無法夾閉可用可吸收線套扎然后8字縫合包埋闌尾根部，將鏡頭更換至臍下孔，臍左側孔置入抓鉗抓膽囊頸部，置入撐開器分別取出膽囊及闌尾，臍左側間斷縫合腹膜及腹直肌前鞘，可吸收線皮內縫合切口。觀察記錄手術效果、手術時間、平均出血量、術后住院時間及術后并發癥等。

2 結果

21例手術均順利完成，無中轉多孔腹腔鏡或者開腹手術，平均手術時間61 min，平均出血量15 mL，術后平均住院天數3.5 d，術后均無膽漏、黃疸、粘連性腸梗阻等并發癥，切口愈合后被臍部掩蓋，達到無瘢痕效果。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡為平臺的技術越來越成熟，外科醫師不斷挑戰無瘢痕手術效果，目前能達到無瘢痕手術效果的只有經臍單孔腹腔鏡手術及經自然孔道內鏡外科手術，經自然孔道內鏡外科手術現在還需要特殊的內鏡器械，關鍵問題還沒有解決，目前還遙不可及，反觀經臍單孔腹腔鏡手術，利用臍部天然瘢痕掩蓋手術切口，可以達到無瘢痕而成功實施手術。

在腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術中，單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡相比創傷更小，術后無瘢痕，切口出血、切口疝以及器官損害發生率降低，得到大家的認可。單孔腹腔鏡操作有一個學習曲線，隨著器械的不斷進步，經驗的不斷積累，并且在學習過程中要放棄部分傳統腹腔鏡技術的思維，手術難度會不斷降低［1］。

單孔腹腔鏡固有特點是視野暴露問題，操作三角問題，與多孔腹腔鏡對比缺乏操作角度，需要雙手交叉操作，器械碰撞干擾。近年來，已經有可彎曲及頭端可旋轉的腹腔鏡器械，這些器械有多個活動關節，可以靈活地完成操作，但器械價格昂貴，利用傳統器械如何創造良好的操作三角是手術成功的關鍵，術前患者體位、入路與多孔腹腔鏡一樣，助手與術者位置可以互換。取臍周左側弧形切口長約2 cm，氣腹針建立氣腹后，下方置入10 mm Trocar為觀察孔置入30°腹腔鏡，臍左向左側方向置入10 mm Trocar，臍上向右上方向置入5 mm Trocar，呈三角形排列，符合三角分布的操作原理，避免平行操作時的“筷子效應”，先行膽囊切除，闌尾切除時將鏡頭更換至臍左側孔，同時不同部位手術體位調節很重要，充分利用重力作用幫助暴露視野。因經臍單孔腹腔鏡傳統器械操作距離較三孔腹腔鏡遠，本術式應限于身材過高的患者。

目前，經臍單孔腹腔鏡手術正在不斷成熟，經臍單孔腹腔鏡技術也在多個領域得到廣泛應用［2-5］。我科自2011年開始實施經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，在臨床中，同時需要膽囊和闌尾切除的病例并不少見，作為外科醫生，我們需要自我挑戰精神，有更多創新需求鞭策我們去努力尋找新的方向。我科在臨床中利用傳統腹腔鏡器械，經臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除，術后達到無瘢痕效果，手術安全可行，有臨床推廣及應用價值。