腦功能成像技術在中醫證候辨識中的應用價值探索*

邢文文，王相東，王郁金，閆 穎，王青瑛，李政杰，曾 芳，劉 奇

1．陜西中醫藥大學基礎醫學院 (咸陽 712046)，2．成都中醫藥大學針灸推拿學院( 成都 610075)， 3.陜西中醫藥大學針灸推拿學院(咸陽712046)

主題詞 辨證 @腦功能成像 異病同治 同病異治

辨證是中醫診查疾病的基礎，伴隨著科技的創新，中醫現代診療水平有了極大的提升。腦功能成像技術的出現與應用，為中醫證候辨識研究提供更為客觀、直接的手段，目前已取得了豐富的成果，顯示出廣闊的發展前景。基于腦功能成像技術的特點和研究現狀，筆者將對腦功能技術及其在中醫證候辨識中的應用價值做一初探。

1腦功能成像技術簡介腦功能成像是一種將大腦的功能活動以直觀圖像進行顯示的方法和技術[1]，最早可追溯到1929年德國科學家對腦部電活動的成功檢測[2]，利用電信號認知腦內活動信息的時代從此開啟。20世紀70年代以來，基礎科學突飛猛進，帶動醫療科研技術迅速發展，各種腦功能成像技術相繼出現，包括：計算機斷層掃描、腦電圖、腦磁圖、單光子發射計算機斷層掃描、正電子發射斷層成像術、功能性磁共振成像技術、磁共振波譜分析技術等。這些成像技術各有特色及優勢，在多種疾病的診斷和治療，尤其在神經系統疾病機制闡明方面有重要意義。它們或是通過測定腦內化合物，或是測量腦局部代謝及血氧變化，或測量腦內神經元活動，來獲取腦的功能和結構方面的重要信息[3]。目前研究者從腦的電生理變化、血流、代謝及腦內神經遞質、受體入手，合理選用各種腦功能成像技術，多水平多層次的研究人類認知、思維等腦功能變化[4]，在探索人類腦功能活動方面取得重大成果。

2腦功能成像技術能夠為中醫證候規范化研究提供客觀可視的證據整體觀念與辨證論治是中醫學認識疾病的核心思想。中醫學將人體視為一個整體，從臟腑功能的宏觀角度研究構建了整體、辨證的理論體系。整體觀念指導中醫診斷“司外揣內”思維模式的形成，古人因技術條件限制，無法得知內在臟腑的病變，只能根據外在表現進行判斷[5]。辨證重視患者的個體差異，突出個性化的中醫思路，是中醫臨床的重要支撐[6]，但中醫辨證主要依據患者的臨床癥狀和舌脈象，辨證的過程中容易摻雜主觀意識，缺乏科學客觀、統一的證候及療效評價標準，阻礙中醫理論的推廣和應用，也制約著證候規范化的進程。如何處理好傳統中醫理念與客觀化、可視化需要的關系，利用好現代先進的檢測技術已成為新時代中醫發展需要面對的重要問題。

現代診斷技術的發展，使神經影像檢查及基因檢測等手段廣泛的應用于中醫臨床。腦功能成像技術作為一種先進的檢測手段，從一定角度實時、直觀的觀察人體內部組織結構、生理病理變化及功能代謝等微觀變化[7]，補充了傳統中醫僅靠醫者自身感受進行辨證的不足，完善了“無癥可辨”病癥的診斷，是四診診法的延伸和擴展[8]，這種診斷思維與沈自尹教授[9]“微觀辨證”觀點不謀而合。“微觀辨證”是通過一定的手段或方法從側面闡述“證”的內涵，腦功能成像便是一種理想的技術，并具有在體、無創傷、高時間和高空間分辨率等優點，不僅在西醫的神經信息學中有重要價值，在中醫證候學研究方面也具有潛在的價值。腦功能成像技術將功能、解剖、影像相結合，實現了研究的功能可視化，某種意義來講符合中醫“從外在功能信息研究整體的、動態的功能聯系”這一思維特點，可揭示腦與臟腑證候病理之間的聯系，為中醫證候差異提供可視化證據[10]。目前已逐漸成為中醫藥理論研究的重要技術手段，廣泛用于基礎和臨床科研工作中。

3腦功能成像技術在證候辨識研究中具有重要價值回顧近幾十年的中醫研究發展歷程，不難發現，中醫診查疾病、辨別證候正逐步走向客觀化、規范化，逐步完成了從傳統的望聞問切到現代化的診斷技術，從功能想象的描述到闡明發病機制，從經驗醫學到微觀、定量的現代中醫診斷學[11]的轉化和發展。腦功能成像技術作為一種先進的研究手段，已被國內大量學者運用于中醫領域，圍繞中醫證候辨識等開展廣泛研究。

3.1 在“異病同治”中醫理論研究中具有應用價值 借助現代科學和醫學手段、理論來解釋中醫“證”的內涵，是實現中醫理論研究現代化的重要方向[12]，有利于總結和掌握不同疾病中相同證型的規律特點，對“異病同治”的中醫理論闡明具有重要作用。在中醫學者對“證”本質的探索過程中，“肝氣郁結證”常被作為研究的對象，也取得了許多的研究結果，研究發現在不同任務狀態下肝氣郁結證患者腦電信號普遍增高，并出現認知功能-任務相關性[13]，采用腦電非線性分析方法，還能夠反映出大腦功能活動變化軌跡、激活腦區以及腦區活躍程度等變化信息[14-15]。正電子發射斷層成像術是利用示蹤核素標記的化學物在不同組織中的差異來顯像，借助此技術，也獲得了許多關于“異病同治”的研究成果，證實肝氣郁結證患者在特定腦區出現腦功能活動改變，并在情感、情緒相關腦區，包括額葉、顳葉及邊緣系統等表現出一定規律[16]，部分特定腦區還出現葡萄糖代謝率的改變，對肝氣郁結證的功能定位信息提供了科學依據[17]。

在不同中醫證型內涵研究中，磁共振成像技術也做出了很大貢獻，它能夠反映大腦皮層功能活動狀態和變化，也可以測量腦區血流量和氧飽和度，評估腦區能量消耗的代謝過程，具有無創，高時間分辨率、時空分辨率等特點。研究者借助磁共振成像技術對不同中醫證型患者不同任務狀態的腦區進行了研究分析，證實了歡快的音樂能夠顯著激活肝氣郁結證患者兩側大腦頂葉和額中回、右側小腦等腦區，反映出肝氣郁結證與正常受試者在腦區活動上存在的差異反應[18]，為肝氣郁結證的機制研究提供了證據。

借助現代影像技術，肝氣郁結證患者腦功能的改變在上述各種研究中得到驗證，表明中樞機制研究在肝氣郁結證等證型發病中具有重要作用，體現出影像技術在證型研究中的應用價值。因多種疾病在發病過程中會出現此種證候，中醫工作者可從研究結果中分析不同腦區變化對肝氣郁結證患者的直接或間接影響，從而總結肝郁證的內涵，有針對性的遣方用藥，這為中醫“異病同治”的理論提供了依據，也為其他中醫證候的辨識研究提供借鑒。

3.2 辨別中醫證候間的客觀差異，正確理解“同病異治” 借助腦功能成像技術可以為不同證候提供客觀依據，這也為同一疾病的證候研究是否存在客觀生理指標差異提供新的思路。目前已有研究報道，可以采用腦功能成像技術探索疾病不同證型的影像變化。在腎虛型和肝郁型中度抑郁癥患者靜息態腦功能影像研究中，證實了不同中醫證型抑郁癥患者的腦功能活動存在腦區差異，并對差異腦區和中醫理論的內在聯系做出了初步驗證[19]；肝氣郁結型、腎陽虧虛型心理性勃起功能障礙患者的腦功能差異也得到了學者的證實[20]，并發現，兩種證型患者的差異性腦區主要集中在認知和情緒相關腦區；在不同中醫證型定量指標差異研究中，MRI技術也得到了應用[21]，此外，在癌癥的中醫辨證分型[22]、血管性癡呆等疾病的研究中也得到了廣泛的使用。

借助腦功能影像技術研究各類疾病不同中醫證型的腦功能改變，是宏觀辨證與微觀辨證的結合，旨在為證候辨識提供客觀可視的依據，從更深的層次認識和挖掘疾病的發病機理。目前研究已從病理生理、分子生物、功能影像等多層面證實同一疾病不同證型之間確實存在差異，在后期辨證論治、組方選藥時便可結合現代研究予以區別對待，這符合中醫“同病異治”的傳統理論，也為其臨證應用和進一步研究提供了證據。

4問題與展望現階段腦功能成像技術在驗證中醫理論、辨證論治、探索針灸作用機制等方面的應用不斷深化[23]。影像技術與傳統中醫理論的結合[24]，既是宏觀辨證依據的補充，也是現代中醫發展的客觀需要，有廣闊的發展前景，但就目前應用現狀，腦功能成像技術在實際科學研究中仍然存在一些問題。

①腦功能成像技術種類繁多，各有優勢，研究設備昂貴，研究者對技術的優劣缺乏統一認識，導致研究者在實驗設計、實施和研究方法上出現一些分歧，限制了技術的推廣；②腦功能成像技術數據分析處理較為復雜，同時具備醫學基礎、計算機信息知識的跨學科人才稀缺，科研工作中需借助專業人士進行分析和處理，制約了腦功能成像研究的進展[25]；③以往的研究中，樣本量相對較少，且功能活動研究易受外界影響，研究結果的可重復性易受到質疑；④當前中醫在該領域的研究中，大部分研究對證型選擇相對單一，難以同時反映疾病不同證型的腦功能變化特征，限制了中醫理論的系統研究；⑤借助腦功能成像技術的中醫證型研究尚在起步階段，目前針對不同病種、不同證候的腦區活動變化，以及功能區域之間的是否存在聯系尚缺乏有效證據，限制了該技術在中醫領域中的推廣。