產后抑郁癥中醫藥治療研究進展

梅冬艷，王振美

江蘇省揚州市中醫院婦產科(揚州225009)

主題詞 產后抑郁/中醫藥療法 綜述

產后抑郁癥是婦女產褥期最常見的一種精神綜合征，以激惹、焦慮、抑郁、恐懼、悲傷，甚至嚴重至傷嬰、自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂[1]。由于現代女性所處社會、經濟、家庭等壓力的日益劇增，我國產后抑郁癥的發病率呈現出明顯的逐年升高趨勢。據世界衛生組織估計，到2020年，世界神經精神類疾病負擔的25 %以上出現在我國，而產后抑郁占了其中的較大比重[2]。產后抑郁除嚴重損傷婦女的身心健康和生活質量外，還會給嬰幼兒的健康成長、家庭和諧、社會穩定等帶來不同程度的影響，因此采取相應措施降低產后抑郁癥的發病風險以及對其進行積極有效的治療意義重大。

產后抑郁癥是女性生理、心理、環境和社會等多因素綜合作用的結果，目前該疾病多采用帕羅西汀、氟西汀、阿米替林等三環抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑進行治療。但是這些西藥的使用易導致藥物依賴性，出現停藥戒斷綜合征，發生過敏、胃腸道功能紊亂等多種副作用，以及影響哺乳等諸多問題[3]，使得產婦不能長期使用。因此尋求更為有效、快捷、安全的產后抑郁治療方藥成為臨床上亟待解決的首要問題。中醫藥具有多靶點、多途徑、多環節的整體治療觀念，近年來在治療產后抑郁癥上表現出療效確切、副作用小等特點，受到人們的廣泛關注。探究產后抑郁的發生機制，中醫藥在治療產后抑郁過程中發揮的作用成為當今研究的熱點。本文對近年來產后抑郁發生病因、中醫藥治療效果及機制等相關文獻進行整理、總結，以期為患者提供有效的治療方案。

1產后抑郁發病病因探討

1.1 產后抑郁的中醫病因病機 我國中醫文獻中未有“產后抑郁”病名的相關記載，但《金匱要略》、《普濟方》、《醫宗金鑒》、《傅青主女科》等中醫學著作均對產后抑郁的來源與病因進行了較詳細的描述，并將其歸屬為中醫學“郁病”，“臟躁”等范疇內?！陡登嘀髋啤肪蛯Ξa后抑郁的病因、癥狀進行了細致的描述，書中記載曰[4]：“由產憂驚勞倦，去血過多，則心中跳動不安，謂之怔忡；若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸”?？偨Y我國中醫學著作，婦女產后抑郁的原因多為氣虛、血虛、血瘀，可歸結為[5-6]：①血失過多，則心神恍惚：產婦作為一類特殊人群，妊娠期間身體因供給胎兒營養而處于陰血偏虛狀態；分娩時氣血受損，產后哺乳，加重陰血虧虛，導致血不養心，心神失養、恍惚；②對新生命的關切致使產婦休息、睡眠時間不足，過度憂思則導致心脾受損，脾失運化，痰濕蘊結；③產婦因身體、環境、家庭等因素而情致受傷，致使肝脾疏泄功能失常，最終肝氣郁結，氣滯血瘀。由此分析，產后抑郁證的基本病因是心脾兩虛、肝氣郁結不暢，并由此演變來精神紊亂病癥。

1.2 產后抑郁的現代病因分析 隨著現代診療手段的發展，女性產前、產后各項生理指標得到了準確、實時分析，使得人們對產后抑郁的病因有了更為深入的認知，逐漸發展并形成了一些較為成熟的理論。

1.2.1 單胺遞質缺陷學說:單胺類神經遞質5-羥色胺 (5-HT)、去甲腎上腺素 (NE)、多巴胺 (DA)是下丘腦-垂體-腎上腺 (Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA) 軸與情緒障礙相互作用體系中的重要神經遞質。患者體內5-HT與DA水平調節失控或水平過低是目前公認的產后抑郁癥發生的病理學基礎[7]。多項研究表明產后抑郁癥患者血液中5-HT水平顯著低于正常對照組，患者抑郁癥病情隨血液中5-HT的含量的逐漸減少而變得越發嚴重。例如，胡電[8]等研究發現產后抑郁患者靜脈血中單胺類遞質的下降幅度與患者愛丁堡產后抑郁量表 (Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 評分呈明顯負相關；謝萍[9]等的動物模型實驗結果同樣表明產后抑郁癥動物腦組織中的5-HT、NE和DA含量較正常組普遍降低。

1.2.2 神經內分泌紊亂學說:多研究明確了產后抑郁的生物學發病機制：產后抑郁與神經、生殖、內分泌系統的HPA軸和下丘腦-垂體-性腺 (Hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG)軸的平衡紊亂密切相關，產婦體內激素水平生產前后的急劇變化是產后抑郁癥發生的生物學基礎[10]。有研究表明，雌激素E2能夠加強5-HT的合成、增加5-HT能受體數量和促進5-HT、NE 和DA的轉運和吸收。婦女體內E2水平到孕晚期達到最高峰，在分娩后24 h內水平會快速下降；E2水平的下降進而會降低5-HT及其受體水平，間接導致了抑郁癥的發生。婦女體內血漿皮質醇水平在孕晚期能增高至正常未孕水平的3倍以上，但在產后3 d內能快速下降至正常水平，因此過高的皮質醇水平及其過快的恢復也能夠降低5-HT及其受體的表達水平，間接導致抑郁癥的發生。還有，產婦產后體內的孤啡肽水平會升高，升高的孤啡肽能夠抑制5-HT及DA等神經遞質的合成與轉運，最后引發產后抑郁。李莉[11]分析了500例產婦產后抑郁程度與E2、血漿皮質醇激素的相關性，結果發現，產后24 ～ 48 h E2與EPDS評分呈良好負相關 (r= -0.72，P<0.01)；血漿皮質醇激素與EPDS 評分呈正相關 (r= 0.90，P<0.01)。并且發現當E2≤50 nmol/L 同時皮質醇≥650 nmol/L作為產后抑郁篩查指標時，特異性82 %，靈敏度更是高達96 %，這為產后抑郁癥的及早發現以及積極有效治療奠定了基礎。趙輝[12]對405名產婦產后皮質醇(COR)、三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、四碘甲狀腺原氨酸 (T4)、促甲狀腺激素 (TSH)、5-HT等激素水平與產后抑郁之間關系進行了分析，結果表明COR水平與EPDS評分呈正相關 (r= 0.42，P<0.01 )，與5-HT、T3、TSH呈負相關 (r= -0.289 ～ -0.551，P<0.01 )，且COR、T3、TSH可通過對5-HT的水平調控而間接導致產后抑郁 (r= -0.71，0.441 ～ 0.663，P<0.01)。陳靜[13]等也獲得了類似結論，EPDS評分與患者產前血清E2水平，產前、產后血清孕酮水平以及產后孕酮、雌二醇下降幅度呈正相關，與產后5-HT、E2水平呈負相關 (r= -0.881～-0.920，P<0.01 )。以上證據說明，產婦分娩時胎盤剝離，體內雌激素、孕酮、甲狀腺素等激素的迅速降低，皮質醇水平急劇升高，會導致大腦內和內分泌組織中的5-HT、NE 和DA的迅速減少，進而引起產后抑郁。

2中醫藥治療產后抑郁的療效雖然現代藥理學研究表明產后抑郁癥發生與產婦體內激素水平紊亂密切相關，但是由于產后抑郁癥的病因仍不確切，且有多種危險因子干擾，因此采用單一的措施并不能進行有效預防和治療。中醫藥具有多靶點、多途徑特征，中藥聯合治療、中西醫聯合治療，中醫藥聯合心理治療等多種方案均已經成功應用于臨床，并取得了顯著的治療效果。

儲成儉[14]評價了具有疏肝解郁、養血調經功效的逍遙丸單用及聯合四逆散治療產后抑郁的臨床療效。結果表明，治療4周后，兩方聯合使用的總有效率為92.73 %，遠高于單用的74.55 % (P<0.01)；漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 評分由(28.44 ± 2.43)和(27.01±2.60)分別降低為(6.88±0.93)和(14.55±1.93)分，兩方聯用效果更勝一籌。譚迎春[15]將柴胡疏肝散合具益氣、養心的甘麥大棗湯治療產后抑郁癥，也獲得了類似結果： HAMD 評分由治療前的(22.2±2.5)和(23.7±2.6)分別降低為(14.1±2.1)以及(11.6±1.6)分。說明疏肝健脾，養血安神，共同調理患者心、肝和脾兩方合用效果最佳。

中西藥聯合使用不僅可以提高療效，還可以降低西藥的副作用，達到有效治療產后抑郁的效果。方蓓歡[16]比較了鹽酸文拉法辛單用與聯合調血解郁湯內服治療產后抑郁的效果和副作用。研究結果表明，兩組患者經治療后產后抑郁癥狀均有較大改善，聯合用藥組蒙哥馬利抑郁量表 (MADRS) 評分由治療前的(38.95±6.47)分降低為(11.24±1.32)分，較鹽酸文拉法辛單用由(39.26±7.59)分降低至(25.52±4.03)分的療效更好。聯合用藥不良反應量表 (TESS) 評分為(1.8±0.5)分，較單用的(3.2±1.1)分顯著下降 (P<0.01)。這說明調血解郁湯能夠謹守中醫“郁證”病機，養肝血、疏肝氣，增強鹽酸文拉法辛抗產后抑郁作用，并能有效防治其不良反應，發揮療效好，副作用低的中醫治療優勢。

社會心理因素對產后抑郁的發生發展具有重要影響作用。心理疏導輔助中醫藥治療產后抑郁往往能起到事半功倍的功效。郅軍[17]等研究了疏肝理氣解郁湯加心理干預治療傳染性疾病產婦產后抑郁的療效。心理干預輔助治療的總有效率為97 %， 高于單獨使用疏肝理氣解郁湯81%的總有效率。同時發現心理輔助治療能夠顯著改變患者體內E2和孕酮水平，將E2水平由治療前(161±38)pg/mg，提高至(210±38)pg/mg，而孕酮則由(54.4±2.1)pg/mg降低(28.5±7.3)pg/mg，說明疏肝理氣解郁湯有可能通過調整患者體內激素水平來達到治療產后抑郁癥的目的。鄧月楓[18]，李秀玲[19]分別采用疏肝解郁湯聯合社區護理干預以及益氣養血安神方聯合耳穴治療方案治療產后抑郁癥，取得相似結果，能夠提高總有效率，降低患者EPDS評分值，且能夠顯著降低不良反應發生率。

3中醫藥治療產后抑郁機制分析以往對中醫藥治療產后抑郁效果多采用EPDS、MADRS、HAMD量表等評價系統，最終得分受患者年齡、受教育程度等多方面因素影響，具有一定的主觀性。目前，科研工作者已開始從更深層次分析中醫藥治療產后抑郁的機制，來充分發揮中醫藥整體治療優勢。

3.1 調節激素水平，改善平衡紊亂 業已證明女性體內激素水平的紊亂以及5-HT水平的降低是產后抑郁癥發生的生物學基礎，多項研究表明，抗產后抑郁中藥均能夠通過改善患者體內激素水平，糾正激素平衡紊亂來發揮治療作用。王奕權[20]分析了烏靈膠囊聯合舍曲林在治療產后抑郁過程中對患者體內雌、孕激素和孤啡肽水平的影響。分析結果發現，聯合治療組的E2、5-HT水平由治療前的(166.95±11.26)pg/ml升高到(238.58±6.06)pg/ml，顯著高于單獨使用舍曲林由(164.01±10.41)pg/ml升高到(200.00±6.09)pg/ml水平；5-HT水平分別由治療前的(1.01±0.15)、(0.96±0.25)μmol/L升高至(1.88±0.37)、(1.35±0.28)μmol/L；孕酮則分別由(46.64±2.66)、(47.24±3.68)pg/ml下降至(18.3±3.85)和(29.94±3.30)pg/ml，孤啡肽由(29.03±6.09)pg/ml、(28.22±7.10)pg/ml分別下降至(10.59±2.20)和(15.63±3.58)pg/ml，下降水平均明顯高于對照組(P<0.01)。結果說明烏靈膠囊和舍曲林聯用，能加強舍曲林改善患者的激素水平和神經遞質的作用。侯秀娟[21]在產后抑郁模型大鼠實驗中分析了參芪解郁方對大鼠單胺遞質水平的干預效果。研究表明產后抑郁模型大鼠前額皮質、海馬中5-HT、NE、DA均顯著低于正常組水平，參芪解郁方則能夠降低這種神經遞質，顯著提高大鼠腦內單胺類神經遞質含量，并能改善其代謝產物的紊亂失衡狀態。崔艷超[22]等人研究了歸脾湯對產后抑郁模型大鼠HPA 軸促腎上腺皮質激素釋放激素 (CRH)、促腎上腺皮質激素 (ACTH) 、COR及5-HT水平的影響。結果表明歸脾湯組對產后抑郁模型大鼠CRH、ACTH、COR 及5-HT 水平的改善趨勢相當或強于陽性對照藥物氟西汀，歸脾湯可以通過改善產后抑模型大鼠的激素紊亂水平發揮抗產后抑郁作用。

3.2 調控信號通道，產生級聯放大作用 人體內的激素、神經遞質的產生、釋放、效應是一個復雜的網絡系統，有多種信號通道參與其中?，F代分子生物學研究表明細胞外信號調節激酶 (ERK)-cAMP反應序列蛋白(CREB)通路、絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶 (AKT) /哺乳動物雷帕霉素靶蛋白( mTOR)信號通路等[23-24]均與抑郁癥的發生密切相關，抗抑郁藥物舍曲林能夠通過調控這些通道的關鍵蛋白的表達發揮抗抑郁作用。

謝萍[25]等研究了參歸仁合劑對產后抑郁模型大鼠E2和ERK-CREB信號通路的影響，結果顯示，同陽性對照藥物舍曲林作用相同，參歸仁合劑能夠通過提高產后抑郁模型大鼠E2水平，提高P-CREB、P-ERK1/2表達水平發揮抗產后抑郁作用。越鞠甘麥大棗湯對產后抑郁模型小鼠海馬AKT/mTOR 信號通路的影響。實驗結果表明，模型組小鼠海馬AKT、mTOR磷酸化蛋白水平交正常組均顯著下降 (P<0.01)。越鞠甘麥大棗湯能夠發揮與氯胺酮相似的快速上調模型小鼠海馬AKT、mTOR磷酸化蛋白水平作用，推測越鞠甘麥大棗湯可以通過正向調控AKT/mTOR信號，修復抑郁癥下神經突觸功能發揮快速抗產后抑郁作用。

4結論產后抑郁是一個重大社會性問題，尋求安全、快速、有效的治療方案是醫務工作者致力追求的目標。具有多靶點、多途徑、多環節的整體治療觀念中醫藥在治療產后抑郁癥中體現出療效確切、副作用少的優勢，但是目前應用中醫藥治療產后抑郁還缺乏明確的藥理機制。隨著對產后抑郁的發病機制的進一步深入研究，對中醫藥治療產后抑郁分子藥理機制的進一步明確，相信定能夠發揚中醫藥優勢，提高產后抑郁患者療效，大大改善患者的生活質量。