兩種透析模式對(duì)血液透析患者難治性血壓的影響

(南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南通 226005)

患者的發(fā)生率約為50～75%，一般的降壓藥物效果不理想[1]。目前對(duì)于調(diào)節(jié)鈉曲線濃度治療MHD患者高血壓已有所報(bào)道，但其治療效果優(yōu)劣尚未有明確定論，我們?cè)谕肝鲋胁捎每烧{(diào)鈉曲線的透析模式與常規(guī)序貫透析效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)可調(diào)鈉曲線的透析對(duì)于MHD患者高血壓的控制效果尚可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月在我院規(guī)律MHD的患者60例，其中男38例，女22例；年齡23～75歲，平均齡(5l±17)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，高血壓損害12例，多囊腎病4例，糖尿病腎病12例。隨機(jī)分為可調(diào)鈉曲線透析組(n=30)和序貫透析組(n=30)，治療2月。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 常規(guī)治療：入組患者每組透析3次，每次4h；適量運(yùn)動(dòng)；透析間期體質(zhì)量增加不超過干體重的5%；按患者透析處方要求規(guī)范使用降壓藥物和促紅細(xì)胞生成素等常規(guī)藥物。可調(diào)鈉曲線透析組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行可調(diào)鈉曲線透析2個(gè)月，即在透析開始時(shí)將透析液Na濃度進(jìn)行曲線坡度調(diào)節(jié)(機(jī)器鈉離子濃度默認(rèn)為142mmol/L)，從150mmol/L逐漸降低至135mmol/L，并在最后半小時(shí)調(diào)節(jié)為正常默認(rèn)值；序貫透析組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行超濾與透析的序貫?zāi)Ｊ剑看纬瑸V量約為干體重的3%-5%。兩組患者均使用同樣的透析機(jī)型和透析器，使用碳酸氫鹽透析液，透析液Ca濃度1.5mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 平均動(dòng)脈壓 治療前分別三次測(cè)量透析前患者的收縮壓、舒張壓，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，取三次測(cè)量的平均值；治療2月后，再按照上述方法分別三次測(cè)量透析前患者的收縮壓、舒張壓、MAP，取平均值。

1.3.2 常規(guī)指標(biāo) 分別在治療前和治療2月后，透析開始前在動(dòng)脈端采血檢測(cè)患者腎功能電解質(zhì)、血常規(guī)等治療，并計(jì)算患者的透析充分性(Kt/V值)。

1.3.3 腎素-血管緊張素Ⅱ測(cè)定 分別在治療前和治療2月后，患者于臥位，在透析開始和結(jié)束時(shí)在動(dòng)脈端采血，采用放射免疫分析法測(cè)定。

2 結(jié)果

兩組治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與序貫透析組患者相比，可調(diào)鈉曲線透析治療后腎素-血管緊張素Ⅱ、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組治療后的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和表2

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與序貫透析組治療后比較，bP<0.05

3 討論

高血壓是慢性腎功能不全終末期MHD患者透析中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)25～40%[2]，期表現(xiàn)主要有透析間期多種降壓藥物聯(lián)合使用控制血壓效果欠佳；透析中血壓逐漸升高，予短效的口服降壓藥無效，必須要硝酸甘油、烏拉地爾等靜脈用藥才能適度控制，以致出現(xiàn)頭痛、嘔吐等惡性高血壓癥狀[3]；嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心腦血管事件從而引起嚴(yán)重的不良后果。分析患者出現(xiàn)上述難治性高血壓的原因和發(fā)生機(jī)理可能有[4-5](1)透析間期患者有效血容量快速增加，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留；(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能失調(diào)；(3)自身疾病所導(dǎo)致的植物神經(jīng)功能興奮；(4)聯(lián)合降壓用藥的不合理。

本文中通過可調(diào)鈉曲線透析來控制血壓的基本原理是通過透析器精確調(diào)整透析液中鈉離子的有效濃度，從而改變透析液的電導(dǎo)度而實(shí)現(xiàn)的有效降壓方法。當(dāng)透析機(jī)設(shè)定為高鈉時(shí)(≥145mmol/L)，患者血漿滲透壓增高，有助于機(jī)體內(nèi)組織間隙的水分向血管內(nèi)移動(dòng)，從而保證透析中超濾脫水的順利進(jìn)行。隨著透析的進(jìn)行，為防止長時(shí)間高鈉濃度的透析引起的水鈉潴留，透析液鈉濃度會(huì)逐漸降低(<140mmol/L)。從本文結(jié)果看，利用可調(diào)鈉曲線透析，鈉曲線模式由高到低的梯降式模式，可防止口渴、低血壓等癥狀，確保了透析的充分性，此外還有效抑制了腎素-血管緊張素等血管活性物質(zhì)的釋放而引起的難治性高血壓。

序貫透析是指在透析1h只進(jìn)行單純超濾。此時(shí)透析器膜內(nèi)外不進(jìn)行對(duì)流和彌散的過程，此時(shí)機(jī)體內(nèi)組織間隙的水分也可充分向血管內(nèi)移動(dòng)使得血管內(nèi)呈現(xiàn)充盈狀態(tài)；1h后超濾結(jié)束后開始透析，快速超濾引起血容量減少，刺激球旁組細(xì)胞分泌腎素-血管緊張素的分泌增加，此外血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積變化明顯小于序貫透析組患者。可見，可調(diào)鈉曲線透析的患者有效血容量變化程度較小，表明鈉濃度曲線透析組在控制患者血容量和血管活性物質(zhì)方面優(yōu)于序貫透析組，因而對(duì)MHD患者難治性高血壓的控制有更好的效果。

綜上，對(duì)于MHD難治性高血壓患者血壓的控制，可調(diào)鈉曲線透析和序貫透析均為有效的治療方法，但可調(diào)鈉曲線透析能更好的控制MHD患者血容量和血管活性物質(zhì)的分泌，降壓效果更理想。

[1]馮敏堅(jiān)，劉新，王文鳳.血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥難治性高血壓的影響.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12(5)：1-4.

[2]景衛(wèi)健.舒適護(hù)理模式在血液透析護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12 (29): 123-124.

[3]桑艷芳，張雁．82例尿毒癥血液透析患者并發(fā)癥的觀察分析及其對(duì)策[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(17)：88-89.

[4] 劉羅進(jìn)，梁開，盧鳳英，等．血液透析高血壓危象與電導(dǎo)度及超濾量的關(guān)系分析[J]．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，18(1)：89-90．

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