超聲引導在腹橫肌平面阻滯術教學中的應用

彭勉 陳磊 陳瑩瑩 張宗澤

【摘要】可視化操作逐漸成為臨床麻醉科醫生必備的技能。在住院醫師培訓中應用超聲引導進行腹橫肌平面阻滯術教學，有效增強教學質量和學生學習興趣，減少麻醉并發癥的同時增強學生的操作自信心，為麻醉科臨床教學開拓新思路。

【關鍵詞】可視化;超聲引導;腹橫肌阻滯

腹橫肌平面阻滯技術已經廣泛應用于臨床麻醉中，尤其適用于病情特殊難以接受全身麻醉及椎管內麻醉的下腹部手術患者，減少術中阿片類藥物用量的同時能夠緩解病人術后疼痛，是臨床麻醉醫師需掌握的操作技能[l]。提高腹橫肌平面阻滯術教學質量的關鍵點在于幫助低年資住院醫師克服恐懼心理和充分了解腹部解剖結構。體表解剖定位法行腹橫肌平面阻滯教學，主要依賴老師的理論知識和臨床經驗，達不到精準化的操作教學要求，學員技能提高緩慢且易發生穿刺并發癥，加重學生對操作的恐懼感。近年來，隨著精準麻醉概念的提出，可視化操作成為臨床麻醉發展的必然趨勢。本研究引入超聲下腹橫肌平面阻滯術對低年資住院醫生進行培訓，希望為神經阻滯的臨床教學提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入武漢大學中南醫院麻醉科低年資住院醫師20名，且未接觸過腹橫肌平面阻滯術（2016年10月-2018年6月）。隨機分為A組（超聲定位組）和B組（體表解剖定位組）。A組的10名低年資住院醫師由1名上級醫師在超聲引導下帶教腹橫肌平面阻滯術，總例數200例;B組的10名低年資住院醫師由1名上級醫師體表解剖定位下帶教腹橫肌平面阻滯術，總例數200例。兩組培訓時間均為4周。2名上級醫師均為經過統一帶教培訓的高年資副主任醫師。穿刺對象為同期在我院行擇期直腸癌根治術患者400例（男228例，女172例），年齡28～65歲，體重指數18～28，ASA分級I～III級，排除穿刺部位感染，凝血機制嚴重障礙，局麻藥過敏，局部解剖異常，拒絕神經阻滯等患者。

1.2 方法

所有患者均采用雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯和21G神經阻滯針（231157-31E，寶雅醫療，德國）。A組采用超聲（MAXX型，Sonosite公司）進行解剖定位。患者取平臥位，活力碘消毒皮膚，耦合劑均勻涂抹于超聲探頭上，再用探頭保護套套住探頭，于肋緣下放置6～13MHz的超聲探頭，直至針尖進入腹直肌與腹橫肌之間的筋膜層（平面內法），回抽無血后先緩慢注入1 ml藥物確認針尖位置，可見筋膜層呈現梭形，然后每側勻速注射0.375%羅哌卡因20ml。B組采用傳統的體表解剖標志定位，首先確定髂嵴位置，沿髂嵴向后尋找，直到觸及背闊肌的邊緣，背闊肌的前方即是Petit三角，然后于髂嵴上方、Petit三角區域向頭側進針，兩次明顯突破感后，表示針己到達目標平面。穿刺針退出皮膚記為一次穿刺。三次穿刺未到達解剖位置則記錄為穿刺失敗，改為老師穿刺。分別記錄兩組一次穿刺成功率、穿刺總成功率及并發癥（穿破腹膜、誤傷腸管、血腫）發生率。

培訓結束后，以問卷的方式對兩組住院醫師進行調查。記錄并分析其對下腹部解剖結構掌握情況，教學滿意度，操作信心及深入學習超聲技術等情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.O軟件進行統計學處理，數據以均數土標準差表示。計數資料采用X2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組和B組學員一次穿刺成功率分別為53%和19%，總成功率分別為81%和45%。與B組比較，A組學員一次穿刺成功率和總成功率均明顯增加（P<0.05），并發癥發生率明顯減少（ P<0.05，見表1）;

與B組學員比較，A組學員使用超聲能提高其對教學滿意度，加深對下腹部解剖結構的理解，增加操作自信心，且能激發對超聲引導可視化操作技術的學習興趣（P<0.05，見表2）。

3 討論

隨著精準化醫療概念的提出，可視化技術在醫學領域中得到了廣泛應用[2]。大量研究表明超聲引導下行腹橫肌平面阻滯定位清晰，阻滯效果完善且并發癥發生率低[3]。盡管超聲引導的腹橫肌平面阻滯技術有諸多優點，但此項技術并未常規應用于腹橫肌平面阻滯教學中。我們將超聲引入腹橫肌平面阻滯術的教學后發現。第一，超聲使教學過程更加形象與準確，能夠提高學生的學習興趣，同時使學生對下腹部解剖的理解更加準確，對學習內容記憶深刻，提高了教學效果和學習效率。第二，醫患關系日趨緊張[4]，由于腹橫肌平面阻滯的并發癥可能會帶來醫療糾紛，帶教老師對學生進行腹橫肌平面阻滯操作有很大的顧慮。因為僅依賴常規的體表解剖學標志定位進行穿刺，老師在示教時，只能講解解剖標志和操作體會，并不能準確的進行教學，導致學生技能提高緩慢。學生在操作時，帶教老師無法確定穿刺針的位置，不能及時的對操作進行指導，嚴重影響教學效果。但當超聲引入臨床后，帶教老師可以清楚地看到穿刺針的確切位置.能實時地提示學生進行調整方向，在效降低各種并發癥的發生率的同時，能明顯地緩解師生雙方的壓力，增加學生操作自信心，有利于學生們快速掌握腹橫肌平面阻滯技術。第三，在臨床教學過程中，與時俱進的掌握先進的醫療設備，是我們在教學與工作中不斷完善自己的體現。通過將超聲引入到腹橫肌平面阻滯術教學中，我們發現，一方面，超聲操作培訓激發了學生對超聲引導下的其他操作（外周神經阻滯，動靜脈穿刺等）的學習熱情;另一方面，也為學生克服苦難學習先進臨床技術奠定了良好的基礎。因此，采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯術教學較傳統的教學方法具有明顯的優勢。

在這次教學中我們也發現，超聲引導下操作，需要學生將解剖理論知識與手中探頭，超聲圖像三者有機的結合，在腦海中形成立體的影像。在培訓開始階段的教學中會出現很多困難，如學員不能準確理解超聲圖像和解剖結構的關系，增加操作時間。如果能在實踐之前，采用模擬人進行操作培訓，可明顯提高培訓效率，使之成為更加完善、高效及成熟的教學模式[5]。

可視化與精準化是臨床麻醉發展的必然趨勢。我們將超聲應用到臨床麻醉的教學中，對腹橫肌平面阻滯術的教學起到了很好的效果。因此，只要我們不斷的運用臨床先進設備，總結經驗并使之與教學相結合，必然能夠不斷的提高教學效果，培養出更優秀的麻醉科臨床醫生。

（通訊作者：張宗澤）

參考文獻

[1]竇青芳.超聲引導腹橫肌平面阻滯輔助全身麻醉用于結直腸癌根治術臨床觀察[J].山東醫藥，2018 （20）： 85-87.

[2]黃飛，盧榜裕.微創外科一外科學臨床教學的新領域[J].微創醫學，2008 （02）：p.167-169.

[3]馬若蘭.腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡直腸癌低位前切除術后鎮痛中的應用[J].中國微創外科雜志，2017 （12）：1064-1067，1082.

[4]林秋云.醫療糾紛問題及防范對策研究[J].特別健康，2018 （18）：291.

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